JLQD01-2019-0022

路政办发〔2019〕56号

台州市路桥区人民政府办公室

关于印发路桥区全域推进基本医疗保险费用

支付方式改革实施意见（试行）的通知

各镇（街道）人民政府（办事处），区政府直属各单位：

《路桥区全域推进基本医疗保险费用支付方式改革实施意见（试行）》，已经区政府常务会议同意，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

台州市路桥区人民政府办公室

                   2019年12月11日

（此件公开发布）

路桥区全域推进基本医疗保险费用支付

方式改革实施意见（试行）

为贯彻落实省委省政府“健康浙江”建设的战略部署，全面推进路桥区基本医疗保险费用支付方式改革工作，提高医保基金使用效率，确保基本医疗保险基金的合理使用，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、省委省政府办公厅《关于全面推进县域医疗卫生服务共同体建设的意见》（浙委办发〔2018〕67号）、浙江省医疗保障局等5部门《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号）、台州市医疗保障局等5部门《台州市县域医共体医保支付方式改革实施意见》（台医保发〔2019〕32号）、《台州市医疗保险长期慢性病住院按床日付费实施办法（试行）》（台医保发〔2019〕38号）等文件精神，结合我区实际，制定本实施意见。

一、基本原则

（一）基本医疗保险费用坚持“以收定支，收支平衡、略有结余”方针，以“保基本”为原则，按照“全区域、全病种、全类型”的建设要求，在区域范围内实施总额预算管理下的医保基金“结余留用、超支分担”，以医共体建设为基础，对区内全部定点医药机构实施按总额预决算支付，健全激励和风险分担机制，引导医共体和定点医药机构建立自我管理、自我约束的良性机制，合理、有效的利用医药卫生资源，降低不合理医疗支出，提高医保基金使用效率。

（二）参保人员就医时，基本医疗保险待遇按照省市区基本医疗保险政策规定执行，参保人和医药机构间的医保费用结算方式不变，不受医保经办机构与医药机构付费方式调整的影响。

二、实施目标

以“控基金”和“提质量”为双目标，在我区开展医共体建设的基础上，实行多元复合式医保支付方式改革，分阶段覆盖至全域所有定点医疗机构。加强医药机构自我管理，降低不合理医疗支出，提高基金使用效率，提升群众获得感。本实施意见适用于城镇职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险，全区年度医保列支费用增长率原则上不超过10%。

1.实施医共体城乡居民基本医疗保险总额付费方式

（2018年1月1日-2019年12月31日）

2018年，区内三家医共体根据《路桥区区域医疗服务共同体基本医疗保险总额付费制度实施细则（试行）的通知》（路政办发〔2018〕46号），实施城乡居民基本医疗保险总额付费方式。

2.住院按疾病诊断相关分组（DRGs）结合点数付费方式试点及准备工作

（2019年1月1日-2019年12月31日）

2019年，恩泽医院率先实行城镇职工和城乡居民基本医疗保险住院按疾病诊断相关分组（DRGs）付费方式；区内其他开展住院业务的所有定点医疗机构，启动城镇职工和城乡居民基本医疗保险住院按疾病诊断相关分组（DRGs）结合点数的付费方式的分组基数测算和系统实现准备工作，申请按床日付费的定点医疗机构实行长期慢性病住院按床日付费。

3.实施总额预决算管理下的多元复合式医保支付方式

（2020年1月1日-2020年12月31日）

在区内所有定点医疗机构和零售药店全面实施总额预决算管理下的多元复合式医保支付方式，其中门诊实施总额预决算管理下的按人头付费，住院总额预付下实施按疾病诊断相关分组（DRGs）结合点数付费法或长期慢性病住院按床日付费方式。

4.医保支付方式总结完善阶段

（2021年1月1日-2021年12月31日）

结合路桥实际运行动态，总结多元复合式医保支付方式改革成果。

三、主要内容

（一）总额预付指标

1.区医疗保障局根据当年度基本医疗保险基金预算收入总额，以上一年度医保基金收支决算结果为基础，综合考虑政策调整、医疗服务数量质量以及合理增长等因素，测算当年度全区医保基金总额预算，通过与医共体和定点医药机构谈判协商，形成合理方案并予以确定。如遇谈判协商争议较大无法形成一致意见的提交区基本医疗保险费用结算管理联席会议（以下简称联席会议）讨论确定。总额预付指标由医保基金列支基数、增长率、预付比例等构成。

医保基金年初总额预算=统筹区上年度医保基金决算总额×（1+医保基金支出增长率）。

城镇职工医保基金支出增长率按7%计算，如市局有统一要求则按市局要求执行，城乡医保基金支出增长率2020年确定为6%。

2.总额预付指标一经确定原则上不予调整，医共体和定点医药机构在年度内如发生下列情形时，由医共体和定点医药机构向区医疗保障局提出书面申请，并经区联席会议研究确定后作适当调整：

（1）医共体和定点医药机构发生规模扩大的;

（2）医共体和定点医药机构发生重组、兼并、破产、歇业的;

（3）因大规模传染病等其他特殊情况需调整基金额度的。

3.住院医保基金（含异地就医费用）的预算额度分配，以统筹区为一个整体预算单位，不再细分到各医共体及其他医疗机构。

门诊医保基金（含异地就医费用）实行总额预决算管理下的按人头付费。

两年内新纳入定点、新搬迁或规模扩大的医药机构，原则上按月平均支出计算基数即：（上一年度的医保基金支出费用）/实际产生费用的月数*12。当年新增定点医药机构年基金支出基数总额不得超过同等规模定点医药机构上年度平均水平，未超过的按实结算，如有其它特殊情况的谈判协商确定。

（二）多元复合式医保支付方式

在全面实施总额预算的基础上，针对不同医疗服务特点，分类改革，实行多元复合式医保支付方式。

1.门诊医保基金（含异地就医费用）实行总额预决算管理下的按人头付费。坚持总额管理与人头定额标准相结合原则，全面实施总额预算管理下的门诊医疗服务结合家庭医生签约按人头付费的医保支付方式，综合考虑基金收支以及定点医药机构情况、服务量、医疗费用等实际情况，合理确定医共体门诊人头定额标准。建立健全监督考核办法和约束激励机制，充分发挥家庭医生签约服务的积极作用，强化医共体在医保控费上的主体责任和社会责任，鼓励因病施治，引导医共体主动控制医疗成本，规范医疗行为，实现医疗费用与服务质量双控。

2.住院按疾病诊断相关分组（DRGs）结合点数付费。城镇职工和城乡居民基本医疗保险住院费用实施总额预算下按疾病诊断相关分组（DRGs）结合点数付费方式，在市里统一部署下开展。根据省局统一发布的疾病诊断相关分组、疾病分类编码、手术与操作编码动态，实行病案首页标准化管理，由市里统一病组点数，并以各医共体和定点医院的服务总点值为支付依据，对年度城镇职工和城乡医保住院基金进行清算。原则上一个医保年度内疾病分组及其基准分值不做调整。

3.长期慢性病住院按床日付费。根据《台州市医疗保险长期慢性病住院按床日付费实施办法（试行）》（台医保发〔2019〕38号）文件，对于生活完全或大部分不能自理、长期卧床且需要接受医疗护理、医疗康复、安宁疗护和晚期姑息治疗等患慢性病的参保人员，为其提供医疗护理、康复治疗、临终关怀等医疗服务的定点医疗机构，允许开展医疗保险长期、慢性病等住院医疗服务按床日付费。

（三）结算方式

参保人员就医时，费用结算方式不变。医药机构产生的医保费用实行“年初预算、按月预付、年度结算”的付费结算方式。

1.年初预算。区医保局按照医保基金支出基数和增长率确定年初预算，并将结果书面告知各医共体和定点医药机构。

2.按月预付。各医共体和定点医药机构应每月实时上传医疗结算信息，医保经办机构对各单位报送的医保费用及时进行审核。在每月25日前门诊医保费用根据医药机构按项目上传的费用进行按月预付，月预付比例为90%，剩余10%根据年度考核及相关决算结果予以清算。住院医保费用按市相关文件规定执行。

3.年度结算。

（1）年度清算。年度结束后，医保经办机构于次年3月底前对上一年度的医保费用进行清算，其中住院费用按照DRGs结合点数付费或长期慢性病按床日付费方式进行，门诊费用按照项目付费方式进行，清算时应剔除日常审核稽查扣除的违规医保费用、年度考核扣款等其他相关费用。清算完成后，再按照“结余留用、超支分担”的机制计算决算结果，各医药机构年度结余留用部分和超支分担部分均计入下一年度的各自医保费用总额基数中。

（2）年度决算。医保基金年度决算总额=医保基金年初总额预算＋预算调整额±统筹区医保基金分担（留用）金额。

（3）住院分担（留用）金额。统筹区住院医保基金分担（留用）金额=〔统筹区按DRGs结合点数付费医保基金总额（含本统筹区参保人员异地就医部分）－（医保基金年初总额预算＋预算调整额）〕×分担（留用）比例。（计算结果取正数）

住院按床日付费的按照《台州市医疗保险长期慢性病住院按床日付费实施办法（试行）》（台医保发〔2019〕38号）规定结算。

（4）门诊分担（留用）金额。统筹区门诊医保基金分担（留用）金额=〔统筹区按项目付费医保基金总额（含本统筹区参保人员异地就医部分）－（医保基金年初总额预算＋预算调整额）〕×分担（留用）比例。（计算结果取正数）

（5）“结余留用、超支分担”机制。

①清算总额在预算总额80%-100%(含)之间的，差额部分的85%由医药机构留用，加上清算总额作为医药机构年度决算总额，差额部分的15%收回医保基金。

②清算额低于预算总额80%(含)的，按实际清算总额决算，差额部分全部收回医保基金。

③清算总额超过预算总额的，超过部分按下述比例采用分段累计计算后分别由医药机构和医保基金分担：

超过预算总额5%及以下部分由医药机构承担70%，医保基金承担30%；

超过预算总额5%-10%(含)之间部分由医药机构承担80%，医保基金承担20%；

超过预算总额10%-15%（含）之间部分由医药机构承担90%，医保基金承担10%；

超过预算总额15%以上部分全部由医药机构自负。

四、工作要求

（一）加强组织领导。各部门要高度重视，充分认识深化医疗保险支付方式改革工作的重要性，切实加强组织领导，妥善做好政策衔接，发挥政策合力。建立由区府办牵头，医保、卫健、财政、人力社保、市场监管等部门参加的基本医疗保险费用结算管理联席会议，负责研究制定综合付费办法和具体实施步骤，确定、调整各医共体总额预付等相关指标，及时研究解决重大问题，做好规划和组织落实工作。各医共体及定点医药机构要强化内部管理，严格执行医疗保险的政策和相关规定，确保参保人员的合法权益不受损害。

（二）落实工作责任。医保支付方式改革工作由区医疗保障部门牵头，卫健、财政、人力社保、市场监管等部门按职责分工负责。

1.区医保局要牵头组织实施支付方式改革工作，组织制定相关配套政策，监督指导医保支付方式改革推进工作。

2.区卫健局要加强基层医疗卫生机构服务能力建设，优化医疗机构绩效评价，完善与医共体支付方式改革相匹配的考核办法，制定并实施分级诊疗目录和双向转诊管理办法。

3.区财政局要配合区卫健局将改革成效作为区医共体建设奖补资金分配的重要因素，并做好基本医疗保险基金预算落实和其他资金的协调，指导做好医保基金绩效管理工作。

4.区人力社保局要会同区卫健局根据改革绩效，建立适合医共体支付方式改革的薪酬制度，支持医疗保险从业人员开展专业技术职务任职资格的评价工作。

5.区市场监管局要抓好零售药店日常管理，规范处方、药品经销存和药品器械管理。

6.各医共体牵头医院负责医保绩效考核及分配制度等相关配套管理办法，完善基于DRGs的财务管理、成本管理、质量管理；加强医保、质控、信息化等专业技术人员队伍能力建设；规范填写病案首页，准确上传明细数据；加强对其包干的参保人员的就诊费用核查，依规引导参保人员在基层就诊。医共体和定点医药机构在为参保人员提供医疗服务时，应当遵循因病施治、合理检查、合理治疗的基本医疗服务原则，不得分解住院，不得拒收、推诿病人，不得减少服务内容、降低医疗服务标准，不得过度检查，滥用药物。

（三）强化监督管理。建立监管机制，强化医疗服务行为监管，营造公平、公正的医疗服务氛围。加强对医疗机构发生的医疗费用进行月度网上审核，季度实地稽查，不定期交叉检查，年度专项检查和第三方审查，强化病例审查，监督防范和有力处置通过升级病案诊断、分解服务过程等进行牟利的行为，审核与稽查中发现的违规费用在年度清算中给予扣除。对执行基本医疗保险政策不力、侵害参保人员合法权益的单位和个人要严肃查处。

（四）强化宣传培训。医保、卫生健康等相关部门要充分发挥公共媒体作用，加强对医共体支付方式改革的宣传，积极向广大群众和医疗机构宣讲改革政策；各医共体牵头医院要加强对医保医师及相关医务人员的政策培训，交流改革成果，共同营造改革的良好氛围。

五、其他事项

（一）本实施意见未尽事宜，按基本医疗保险有关规定执行。

（二）有关路桥区定点医药机构基本医疗保险费用结算规定与本实施意见不一致的，以本实施意见为准。今后可根据实际运行情况调整，如上级有新支付方式改革相关文件出台则按上级新文件要求执行。

（三）本实施意见自2020年1月1日起施行。《关于印发路桥区区域医疗服务共同体基本医疗保险总额付费制度实施细则（试行）的通知》（路政办发〔2018〕46号）同时废止。