2020年路桥区医疗保障局工作的指导思想是：深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神，全面落实中央、省、市医疗保障工作会议精神，坚持以人民为中心的发展思想，践行“五心”“妈妈式”服务理念，严守基本保障定位、聚焦基本医疗需求，深化改革、着重监管、抓好民生、强化管理、提升服务，切实增强人民群众医疗保障的获得感、幸福感和安全感。

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• 开拓创新，深化医保支付方式改革

  （一）多元复合助改革。2020年将按照“全区域、全病种、全类型”的建设要求，以“控基金”和“提质量”为双目标，推进定点医疗机构医疗费用总额预算管理，采用多元复合式支付方式，改进结算和管理方式，正面激励深化医疗体制改革，发挥医保支付方式改革在“三医联动”改革中的作用，引导区域内医疗资源更加合理布局。一是门诊实行总额预算管理下的门诊按人头付费，门诊年度预算总额按照“（上年度本地门诊基金支出总额+上年度异地门诊基金支出总额）×（1+门诊基金支出增长率）”计算，医共体门诊年度预算总额按照“该医共体的参保人头×门诊人头支付标准”计算。根据当年度参保人数将医共体总额包干费用转换成人头付费定额标准，优先将已签约的参保人员的门诊医疗费用，按人头包干给其所属医共体。二是住院按DRGs点数法付费方按床日付费。除实行按床日付费外，其他所有开展住院业务的区内医疗机构实行DRGs点数法付费方式。三是按床日付费。对收治生活完全或大部分不能自理、长期卧床且需要接受医疗护理、医疗康复、安宁疗护和晚期姑息治疗等患慢性病的参保人员，为其提供医疗护理、康复治疗、临终关怀等医疗服务的且符合要求的定点医疗机构，允许开展医疗保险长期、慢性病等住院医疗服务按床日付费。

  （二）配套细则助落实。为更好贯彻执行医保支付方式改革，将于2020年正式实施《路桥区全域推进基本医疗保险门诊按人头付费实施细则》。在全区范围内实施门诊医保费用按人头和家庭医生签约服务相结合的医保支付方式改革，引导家庭医生逐步成为群众健康和医保基金的“守门人”，实现医疗健康服务从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。建立由区府办牵头，医保、卫健、财政、人社、 市监等部门参加的基本医疗保险费用结算管理联席会议，确定、调整各医共体门诊按人头付费的相关指标，及时研究解决重大问题，做好规划和组织落实工作。医保经办机构负责门诊按人头付费方式改革工作的具体实施。

  （三）信息支撑助运行。根据医保支付方式改革的相关内容，开发适合门诊按人头付费的结算系统，该系统将融合多重功能于一体。一是日常结算功能，为医保部门与医共体单位、医共体单位与非医共体单位的日常结算工作提供系统支撑。二是报表功能，新系统可以及时生成报表数据，能够第一时间掌握各医共体的费用生成和使用情况。三是动态监测功能，系统可以对结算中产生的异常数据进行检测，有效防止违法违规行为发生，起到警示作用。

  二、精益求精，深化最多跑一次改革

  （一）实现医保业务“延伸办”。2020年本着打造“医保10分钟服务圈”的目标，实现医保业务两大延伸。一是延伸到镇（街道）。将“最多跑一次”中所有医保业务、生育保险业务的共10大项31个子项全部下放到全区10个镇（街道）的便民服务中心以及19家路桥农商银行支行和27家分理处网点经办；二是延伸到医院。将“最多跑一次”项目中的医保业务等延伸到医院，在“医银联通”的基础上打造“医医联通”。（目前可在医院办理的有转外就医、居家护理、特殊病种备案，可以开展特药特制备案）加强对业务经办人员的指导和培训，让群众在家附近、在医院就医就可以办理相关医保、生育保险业务，达到便民、利民的目的。

  （二）力争办理业务“跑零次”。在全市领跑模板的基础上，持续推进“最多跑一次”事项的再梳理再优化，达到网上办、掌上办实现率100%，跑零次实现率100%；即办率力争90%，承诺期限压缩比超90%，电子化比例达100%。实现省内医保关系转移、零星费用报销“零跑腿”工作。

  三是推进医疗费用报销补助办理实现“一站式”。突出需求导向和问题导向，从群众看病就医、医疗费用报销补助联办“关键小事”入手，创新服务模式，改进服务方式，大力推进医疗费用报销补助“一件事”联办，实现“一站式”办理、一体化服务，把工作触角和服务关口前移，使改革更加贴近群众、方便群众，2020 年，基本医疗保险、大病保险、医疗救助、抚恤对象住院医疗费用的补助实现区域内“一站式”报销结算。

  三、多措并举，打好监管组合拳

  （一）打好“宣传拳”。一是2020年将与区纪委联合发文，严明机关事业单位参保人员医保基金使用“十不准”，扎紧制度笼子，防止机关事业单位参保人员出现医保基金使用方面的违纪违法行为，将起到警示的效果。二是充分利用微信公众平台等新兴媒体，制作动画、动漫以及方言题材的医保宣传片，提高群众对于医保知识的接受力和感染力，使医保知识和维护基金安全的意识在潜移默化中深入人心。三是继续开展四万工程、集中宣传月活动，加强宣传，广敲警钟，广泛宣传医疗保障基金监管相关法律、法规，宣传开展的打击欺诈骗保专项行动，曝光典型案例，对违法违规人员形成震慑，发动民众参与基金监管，积极投诉举报，构建不能、不敢、不想欺诈骗取医保基金的高压态势。

  （二）打好“智能”拳。运用高科技手段，不断提高智能监控的覆盖面和精准度，寻求更加智慧、高效的监管手段，进一步减少不合理支出。一是逐步升级“人脸识别”阳光医保监管系统功能，延长视频储存期限；医保医师签到制度和人脸识别系统链接，及时监管医师及药师在岗情况。增设人脸识别不通过自动弹窗提醒功能，增强对定点医药机构实时性监管，让欺诈骗保行为无处隐藏。二是广泛应用钉钉掌上执法，梳理监管事项目录清单，制定年度双随机执法检查计划，完善执法考核要求，明确工作任务，建立合理有效的巡查制度，加大治理力度，并将责任落实到人。三是数据动态分析。与第三方大数据信息服务平台合作，组建大数据信息系统。比如生成各类基金监管数据的报表，各医药机构上传医保刷卡数据的实时生成所需报表，对于医药机构大金额刷卡，刷卡频次高的异常人员进行主动预警。

  （三）打好“稽查拳”。明确监管重点，加大稽查力度，加强信息化技术支撑，强化基金支出管理。扩大稽核力量，提升稽查技巧，继续出重拳，出硬招，实现对区域内定点医药机构和零售药店监督检查全覆盖的基础上重点加大对民营医疗机构的专项检查。创新监管方法，力求稽查手段多样化。一是在稽查时尽量做到不预告、不定点、不定时、不形成规律，从而打消违法违纪人员的侥幸心理。二是明查和暗访相结合，完善日常巡查制度和不定期抽查制度，确保重点环节全面查。三是积极开展联查行动，与兄弟单位联合互查，互通有无，形成工作合力，强势推进稽查工作。

  四、以人为本，推进民生实事开展

     （一）保基本，提高区域参保率。根据参保范围、筹资标准、保障待遇、经办服务、基金管理、医保监管“六统一”的工作要求，落实《台州市全民医疗保险办法》，做好宣传发动，做到应保尽保，保持基本医疗保险参保率在99%以上，落实好各项医保待遇。

  （二）优服务，开展“两定机构”审批。根据市局关于两定医药机构的相关规定，做好新增定点医药机构审批工作，根据经办机构审核的申报资料、现场查访情况、申报单位资质，服务承诺等进行评估，综合考虑医药服务资源配置、医保服务能力和特色、医疗保险基金支撑能力和信息系统建设以及参保人员就医意向等因素做好审批工作，更好地服务参保群众。

  （三）惠民生，做好医疗救助工作。全面落实习近平总书记“两不愁三保障”重要讲话精神，继续做好城乡居民医保免缴对象补充医疗保险政策落实工作，将特困人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员、持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级在二级及以上的人员、重点优抚对象等纳入补充医疗范围。实现符合条件困难群众资助参保率和医疗救助政策落实率两个100％，“一站式”结算实现率达100％。

五、固本强基，加强医保队伍建设

（一）加强法治医保建设。牢固树立法治思维，保障和服务改革发展，推进医疗保障职能依法全面履行、行政决策科学民主合法、法律法规规章严格公正实施、行政权力规范透明运行，提高依法行政能力，提升医保治理体系和治理能力现代化水平。

（二）加强清廉医保建设。狠抓党风廉政建设，筑牢拒腐防变思想防线。要加强对《中国共产党纪律处分条例》《中国共产党问责条例》等党内法规和《浙江省医疗保障系统工作人员十条禁令》的学习，强化警示教育，切实增强党员干部纪律意识、规矩意识，推动全面从严治党向纵深发展，使铁的纪律真正转化为医保队伍干部职工的日常习惯和自觉遵循，努力打造清明、清廉、清正、清朗的路桥医保。

（三）加强医保作风建设。坚持问题导向，及时识別和解决群众痛点、难点，焦点问题，拿出切实管用的实招硬招，有针对性地破难题、补短板；坚持目标导向，牢牢盯住既定的政策目标不放松，脚踏实地、步步为营。加强作风建设，形成“件件有落实、事事有回音、尽快有结果”的工作推进格局。