我国从1999年进入老龄化社会，与其他国家老龄化不太一样，有自身的特点，一是规模大，老龄化速度快，持续时间长，发展不平衡，尤其是老年人健康问题比较突出。另外，老年人居家环境或者公共场所不太适老，相对独立的医疗卫生、养老服务体系难以满足老年人多层次、多样化的健康养老需求。如何帮助老年人度过一个幸福的晚年越来越受到广大人民和社会的关注，成为一个伦理学问题的同时，也成为一个新出现的社会公共问题。随着老龄化进程的不断加深，对临终关怀的需求将越来越迫切。

党的十七大提出了“老有所养”的战略目标，加强社会养老服务体系建设已越来越成为各级党委政府关心、社会广泛关注、群众迫切期待解决的民生问题，目前社会中无养老病床老年入口基数巨大，且每年保持上升趋势，“4-2-1”家庭增多，而老年人健康状况相对低下，对医疗服务的依赖性更强，由于赡养、孝敬老人是中华民族的传统美德，从而导致小病大治，而对处在临终状态的老人时，即便已知各种救治和抢救已经无法挽救老人的生命，为了孝道，儿女们仍然会花费大量的财力竭力抢救，导致长期压床，大型医院的医疗资源更加紧张，目前社会生活节奏加快，年轻子女工作繁忙，没有时间兼顾老年父母的生活照料，有些子女身在外地，使部分老人成为“空巢老人”，随着空巢老人在逐年增多，导致临终老人在去世后未被及时发现的可能性在增加。

国内已有湖南长沙等地的卫生院“嵌入”敬老院形成“两院一体”的新发展模式，省内有金华磐安建立了“医共体+医养新型养老模式。”截至2020年底，全国设有临终关怀科的医院已有510个。

目前我区的养老院更多的是提供养老服务，以生活照料为主，在诊疗护理方面存在严重不足，缺乏医疗支持，老年人之间相互不熟悉，而某些老人本身就存在社交障碍，缺少交流，从而增加了老年抑郁症的发生率，且易误诊为老年痴呆，增加老人的痛苦，需要专业人员的参与帮助。由于临终关怀不能产生盈利，目前我区没有临终关怀病房，从而导致部分临终老人不能得到有效的关怀。

在卫生院设立医养结合、临终关怀的优势：

1. 在卫生院层面：由于病人的虹吸作用，出现“大医院爆满、小医院闲置”的社会现象，从而导致卫生院工作人员的工作量相对不足，医疗资源的闲置，工作人员的收入相对偏低。而卫生院医护人员均有一定的业务基础和学习能力，通过转型兼顾老年病的治疗、护理、康复及临终关怀，可提高病床使用率、医疗资源利用率。

2. 老人及子女层面：子女希望父母更好健康地活着，并且方便经常探视；同一乡镇或街道的老人之间相互熟悉，可减少社交熟悉融合的时间，从而可减少抑郁症的发生率，由于有医护人员的照料，老年人的慢性病、老年病可得到更为专业的照护，卫生院属于公立医院，广大群众更加容易接受。

3. 政府层面：解决老有所养的民生问题，提供更多的就业岗位，提高就业率。

建议选择一所卫生院试点实行医养结合和临终关怀项目，卫生院具有现成的医疗护理团队，可提供相对优质的医疗服务。

1. 在原卫生院或另找土地建立门诊医疗、住院、养老、临终关怀区域，各区域统一安排，现成一个整体，老人在各区域间可顺畅流通。另可配套开发康复、餐饮、娱乐等区域。

2. 收费：根据床位费、伙食费、护理费等项目合理收费。

3. 人员问题：在原有医护人员的基础上，招收或定向培养医学生，陪护人员可在综合性医院（如恩泽医院）培训。

4. 增加医护人员的收入，提高积极性。

5. 医疗上可获得医联体医院、恩泽医院、台州康复医院的医疗力量的支持，故逝老人与殡仪馆对接协调处理，从而形成一个完整的项目链。

6. 建立一个IT平台，为老人提供便利、有效的集生活照料、诊疗保健、精神慰藉、紧急救援和临终关怀为一体的全面服务。

7. 通过试点，可以发现运作过程中存在的不足和错误，加以完善和改正，进一步可推广到全区卫生院。

8. 区政府在政策上予以大力支持，尤其在临终关怀上有财政上的资金支持，同时呼吁志愿者的参与。

9. 需要民政和卫生两个部门协调解决。

答复意见：

童雷、牟璐阳等2位委员：

你们在路桥区政协六届一次会议上提出的《关于在试点卫生院设立医养结合、临终关怀的建议》（第168号）提案收悉。经研究，现答复如下：

首先感谢你们对路桥区医养结合、安宁疗护发展的关心和支持。

一、路桥区医养结合、安宁疗护工作开展现状

（一）医养结合工作现状

目前，全区共有6家两证齐全的医养结合机构，其中养老机构设立医疗卫生机构3家，医疗卫生机构开展养老服务3家。

1、推进医疗机构开展养老服务。峰江街道社区卫生服务中心作为全市唯一一家省级试点开展基层医疗机构提升医养结合服务能力，医养结合病区于2020年9月底开诊，共有16张床位，配备医护人员17人，服务对象主要是失能、半失能老人和术后进行康复治疗及慢性病康复的老人。路桥医院医养中心作为台州市第一家三级公立医疗机构开展养老服务单位，秉承“关爱老人、让爱常在”的老年友善服务理念，在2021年9月15日开始运营，在住院大楼11楼开放床位18张，整合多团队多层次医疗服务，积极探索集医疗护理、康复理疗、健康管理、长期住养于一体的医养结合模式，为入住老人提供三级医疗机构级别的护理服务、专业的疾病救治和老年康复的同时，还为老人提供贴心的生活照料，提高生命生活质量。为进一步拓展医养结合服务，预计在今年7月份搬至医养小楼，开放床位65张。博爱医院也在院内设20张床位，开展养老服务。

2、推进医疗机构与养老机构签约合作。一是创新相邻两院资源共享。台州市博爱医院与路桥福利中心签订协议，并设置护理站，为老年人提供治疗、康复、护理等服务。二是建立医养结合联盟。路桥医院2017年9月4日成立恩泽医养结合联盟，为养老机构、医养机构和养老服务中心以及居家养老的老年人提供医疗救护绿色通道，通过支部结对服务、居家护理、接受线上线下咨询等服务，实现双向转诊，达到资源有效整合，今年还增加了康复相关内容。三是医养签约合作服务。按照方便就近原则，各镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）以及区级医院分别与全区养老服务机构签订医养合作协议，为养老机构开通预约就诊绿色通道，为入住老年人提供医疗巡诊、健康管理、健康教育、社区护理、保健咨询、急诊急救、中医养生保健等服务。首次签约时间2017年，期限三年。2020年下半年，根据区民政局、医保局、卫健局联合下发《关于切实加强医养协作工作的实施意见》，全面开展养老服务机构与医疗卫生机构签约合作，实现基层医疗机构与养老院、居家养老服务照料中心签约合作全覆盖。

3、推进医疗卫生服务延伸至社区家庭。以家庭医生签约为抓手，为老年人提供健康管理、慢病随访以及上门巡诊、家庭病床等服务。各基层医疗卫生机构对病情稳定但长期卧床的居民，以及社区内高龄、重病、失能、部分失能以及计划生育特殊家庭的老年人，与家庭医生建立签约服务关系，提供定期上门诊疗服务，2021年全区共签约65岁老年人62572人，签约率87.75%，为老人提供身体保健、疾病预防、健康促进等服务活动。按照《浙江省基本公共卫生服务规范》要求，实行规范的电子健康档案管理，并通过健康体检、日常诊疗、家庭访视等多种途径，动态掌握人群健康信息。根据《路桥区老年健康与医养结合服务管理工作规范实施方案》，为全区48843位65岁以上老年人提供两次医养结合服务，服务管理率65.67%，为898位老年人提供失能健康评估和健康服务。

（二）安宁疗护工作现状

目前，全区共有4个医疗机构开展安宁疗护服务，分别是台州市博爱医院、路桥朗高护理院和峰江街道社区卫生服务中心、蓬街镇卫生院；共设安宁疗护病房23个，安宁疗护床位60张，其中朗高护理院设安宁疗护病区；共有33位医生和35位护士从事安宁疗护工作，其中朗高护理院的7位医生和5位护士专职安宁疗护，其他都是兼职。

台州市博爱医院设置安宁疗护病床5张，收治肿瘤科及老年科危重患者，特设2个单间照护，以患者意愿为中心，让患者有尊严地走完最后一程。

路桥朗高护理院接受养老的老人有许多需要临终关怀，护理院就设立安宁疗护病区和安宁疗护团队，进行专业化的医疗护理和生活护理。

峰江街道社区卫生服务中心设了1间安宁疗护病房，2020年9月底开诊以来，收治1人次安宁疗护病人。

蓬街镇卫生院住院部于2021年6月28日启用，开放床位36张，设康复护理、安宁疗护床位，为周边社区常见病、多发病、慢性病、康复理疗等患者提供优质的住院就医环境和医疗服务。设有3个单间安宁疗护病房，共收住了安宁疗护病人10人次。

（三）医保政策支持

2019年12月，台州市医疗保障局会同台州市财政局、台州市卫生健康委员会制定了《台州市基本医疗保险住院费用DRGs点数付费实施细则（试行）》（台医保发〔2019〕48 号），明确自2020年起，台州市基本医疗保险定点医疗机构开展的住院医疗服务，实施总额预算管理下按疾病诊断相关分组（简称 DRGs）结合点数付费。其中长期住院的精神类疾病、临终关怀、康复、慢性病等住院病例，可申请纳入“床日费用结算”。且在不同等级、不同天数间设置了不同的日支付标准，每年会根据上一年度费用发生的实际情况做动态调整。目前医养结合机构，例如朗高护理院、波特祥和护理院等都已纳入医保支付，且他们大部分病例都已申请按床日结算。

二、安宁疗护工作存在的主要困难

（一）安宁疗护观念滞后。在大多数人的观念里，只要有一线希望，就要去无限争取。然而，对一些终末期患者，积极地治疗早已没有意义，反而增加身体和经济的负担。即便有的患者及家属有安宁疗护的意向，但迫于社会和心理的压力，也不去采用。

（二）安宁疗护资源缺乏。首先，硬件设施缺乏。目前我区开展安宁疗护的医疗机构资源缺乏，没有单独设立安宁疗护病区，安宁疗护病房和普通病房是同一楼层，普通患者对病故很忌讳，不太愿意和安宁疗护患者住一个楼层；还有受病房面积及数量限制，无法单独设置心理咨询室、独立配膳室及关怀室等。我区目前开展住院服务的基层医疗机构只有峰江街道社区卫生服务中心和蓬街镇卫生院，开放的床位也不多。其次，医护资源有限。安宁疗护工作需要耗费较多的精力及时间，特别是晚间护理难度更大；加上医院医护人员本来就缺，更缺安宁疗护相关专业的医护人员。第三，安宁疗护陪护也是一个难题，一般安宁疗护在院周期大约有2个月左右时间，一般陪护不愿意接，家人也没有这么多时间在院陪。

（三）安宁疗护盈利困难。安宁疗护实行的是缓和医疗，不做过多的检查和治疗，日报销金额太低，收一个亏一个，有效持续开展下去困难。

三、下阶段工作打算

（一）医养结合工作重点

以发展医养结合服务为重点，完善老年人照护体系。

1、推进医养结合机构建设。做好医养结合政策宣传，支持有条件的医疗卫生机构开展医养结合服务，增加医养结合机构供给。并争取医保部门支持，纳入医保支付，且根据长期住院的不同病例按床日结算。

2、提升医养结合服务能力。一是进一步规范医养签约合作。根据省卫生健康委、省民政厅、省中医药管理局《关于进一步加强医疗卫生机构与养老服务机构签约合作服务工作的通知》（浙卫发〔2022〕11号）文件要求，加强签约合作服务管理，规范签约合作服务行为，加强签约合作服务质量监管。二是发展社区居家医养结合服务。根据《关于开展社区医养结合能力提升行动的通知》（国卫老龄函〔2022〕53号）文件要求，基层医疗机构加强老年人健康教育、健康管理、慢性病防控等服务，进一步做实老年人家庭医生签约服务，提高服务质量和水平，为符合条件的老年人提供慢性病长期处方服务和居家医疗服务。为经评估确认有需求的居家失能老年人，分类提供家庭病床、居家护理、居家康复等服务。

3、提升医养结合服务质量。根据医养结合机构服务质量提升行动要求（2021-2023年），持续抓好机构服务质量提升工作。进一步做好医养结合监测工作，加强医养结合机构疫情防控。

4、提升医养结合信息化支撑能力。今年，路桥医院探索“5G”养老模式，将恩泽5G移动诊室“搬进”养老院，为老人提供专业的医疗指导，创新智慧养老新服务模式，解决养老机构里老人看病能的“刚需”。我们将联合民政部门，引导养老机构加入恩泽医康养结合联盟，体验“互联网医院+养老机构”的智慧医康养新模式。

5、优化医保政策经办服务。目前，医养结合的养老模式发展较快，对政策保障提出了更高的要求，路桥区医保局会根据省市医保部门下达的各类政策不断优化经办服务，提供更大的支持以应对人口老龄化的国家战略。

(二)安宁疗护工作重点

根据省卫健委在全省域开展安宁疗护的工作要求，逐步推进医疗机构和医养结合机构设置安宁疗护病房，规范开展安宁疗护服务。

1、加强宣传教育，树立安宁理念。加大对安宁疗护理念的宣传教育，提高广大群众对安宁疗护理念的认知，让广大群众树立正确的死亡观，消除对死亡的畏惧，让终末期患者享有知情权和自主安排生命末期生活方式的权利，提高死亡质量，维护生命尊严。

2、逐步增加服务供给，多模式开展安宁服务。推动医院安宁疗护服务工作。逐步在全区二级以上公立医院开设安宁疗护病区（房），提供安宁疗护住院服务。推广社区安宁疗护服务工作。设置住院床位的基层医疗机构要开设安宁疗护病房，开展安宁疗护服务，提升安宁疗护服务质量。比如蓬街镇卫生院二期建成后，可以考虑增加安宁疗护病床，按照标准设置安宁疗护病区，并争取区二院医共体、恩泽医院和台州康复医院的医疗支持。基层医疗机构要结合家庭病床服务，探索开展居家安宁疗护服务模式。鼓励民办医疗机构、医养结合机构规范提供安宁疗护服务。

3、加强人才培养，壮大专业队伍。省卫健委将制定《浙江省安宁疗护培训三年行动计划（2022-2024年），我们要积极组织人员参加上级卫健委举办医养结合、安宁疗护培训。等台州市有条件建立了市级安宁疗护指导中心，我们将在指导中心接受安宁疗护医疗机构从业人员的培训教育，临床实践的见习和实习，以及技术指导和帮扶。

4、探索长护保险，补偿保障生活护理费用。2022年开始浙江省有6个县市区开始长期护理险试点，长期护理险是主要针对年老、疾病、伤残等原因导致的长期失能人员提供基本生活照料和相关医疗护理的一种社会保险。台州市积极开展前期研究，探索符合国家要求、适应经济发展水平和老龄化发展趋势的长期护理保险制度，时机成熟时出台长期护理险。

安宁疗护服务工作目前国家还在试点中，浙江省卫健委也在积极争取建立省级安宁疗护指导中心，制定市级安宁疗护指导中心建设标准，制定《浙江省安宁疗护病房建设标准》、《浙江省安宁疗护服务规范》，组织编制安宁疗护宣传手册。我们将按照省、市卫健委的部署要求，尽力争取财政资金支持，努力建设安宁疗护病房。

感谢你们对卫生健康工作的关心和支持！

联系单位：路桥区卫生健康局  联系人：梁国建

联系电话：82447701          邮  编：318050

台州市路桥区卫生健康局

                                 2022年6月14日