答复意见：

林丹红委员：

你在路桥区政协六届三次会议上提出的《关于完善医保政策提高服务机制的建议》（第103号）收悉。经研究，现答复如下：

一、关于医保支付方式改革。针对提案中“医共体门诊按人头基金数据统计核对困难”的问题，区内医共体牵头单位和基层医疗机构使用不同的信息系统，导致门诊明细数据统计无法满足基层医疗机构的需求。在推进门诊按人头基金因素法支付改革过程中，我局按时下发全市统一口径提取的门诊人头数据并与医疗机构做好数据核对，积极配合有数据问题的机构开展复核。医共体内部医疗机构信息系统建设由区卫健部门牵头推进，目前还有部分数据未能联通。我局将加强医疗机构费用数据监测和分析，持续配合相关医疗机构做好数据核对，确保医保支付方式改革顺利推进。对于“由区政府牵头，打破顶层设计，尝试医保资金拨付改革（建议鉴借学习福建三明做法）…”的建议，2022年以来台州市全面做实基本医疗保险市级统筹，基本医疗保险基金实现市级统收统支。台州市实施总额预算管理下门诊费用按人头基金因素法支付，住院医疗服务按DRGs点数法付费的多元复合医保支付方式，并结合实际不断调整优化医保支付方式改革政策。从多年的探索和实践结果来看，当前医保支付方式改革举措符合台州实际。我局无法在区级层面单独调整医保支付政策，开展医保资金拨付改革。

二、关于医保智能审核和结算。针对提案中“医保智能审核反馈时间过长”、“医保结算单信息不全”等问题，2022年因浙江省“智慧医保”系统上线，省里下达智能审核任务出现延后现象，目前智能审核进度已基本恢复正常。2024年4月份智能审核数据已下发给定点医药机构，我局将根据要求开展审核并尽快将智能审核结果反馈给医疗机构。我局智能审核经办人员涵盖临床医学、药学、护理等多个专业，能够有效解决医疗机构智能审核和反馈过程中存在的问题。另外，我局已经向上级医保部门反映，对分组查询等模块进行调整优化。DRGs月分组信息是对当月的数据进行分析，具体分值及点值点数将在年终清算时进行最终确认，数据上还会有调整，因此无法作为医疗机构日常开展绩效考核、发放奖金的依据。

三、关于医保政策制定和管理。针对提案中“医保政策不利于二级医院发展”的问题，台州市不同等级医疗机构设置差异化医保报销政策，其中基层医疗机构门诊和住院报销比例最高。区内二级医疗机构城乡居民医保住院报销比例为70%，与其他等级医疗机构相差5个百分点；在职职工住院报销比例为83%，与其他等级医疗机构相差3个百分点。医保报销比例设置符合“基层首诊、分级诊疗”的要求。2023年国家、省、市分别出台了文件促进基层医疗卫生事业发展，我市将城乡居民医保参保人员在基层慢性病门诊报销比例提高至65%。总的来说，路桥区二级医疗机构作为四个医共体牵头单位，综合实力较基层医疗机构更强。二级医疗机构有自己独特的专业特色或优势服务，比如中医院中医科、博爱医院骨科等，能够吸引参保患者就医。对于“医保出台政策时要征求并结合医院的意见…”、“建立医院、医保平等协商的谈判机制…”的建议，台州市基本医疗保险市级统筹以来，基本医疗保险政策全市统一，医保政策重大调整都会广泛征求医疗机构的意见和建议。我局还深入恩泽医疗集团、医共体和部分民营医药机构开展调研，与医药机构进行沟通协商，收集机构的意见和建议后及时反馈给上级医保部门。对于“医保部门管办分离…”的建议，目前我局已经实现医保“管办分离”，由医保经办部门负责医保具体业务，医保行政部门负责监督管理，医保经办管理服务水平不断增强。

四、关于物价和薪酬制度。针对提案中“缺少物价相关专业的培训”的问题，医保部门负责医疗服务价格动态调整工作，指导医疗机构做好医疗服务价格政策落实。2023年8月，台州市医保局邀请物价专家通过“医保+”学堂线上对医疗机构相关工作人员开展医疗服务价格业务培训。后续我局会继续加强对医疗服务价格项目的政策解读，减少医疗机构不合理收费现象。对于“医院制定合理薪酬激励机制…”的建议，目前台州市公立医院薪酬制度改革正在推进过程中，市级公立医院党委书记、院长实行年薪制，后续各相关医疗机构将结合本机构实际情况继续推进薪酬制度改革。

接下来，我局将深化医保支付方式改革，加强与医疗机构沟通协调，充分发挥医保政策对医疗、医药资源合理配置与科学使用的杠杆作用，让群众享有更加优质、便捷、高效的医保服务。

感谢你对医疗保障工作的关心和支持！

联系单位：区医疗保障局    联系人：方英英

联系电话：0576-82876288     邮    编：318050

                    台州市路桥区医疗保障局

                   2024年6月13日