答复意见：

李海平委员：

你在路桥区政协六届三次会议上提出的《关于深化医联体（医共体）模式下三医联动的建议》（第136号）收悉。经研究，现答复如下：

一、医保支付制度方面。针对提案中关于“医保支付制度设计促体系协同的作用未有效发挥”的问题，台州市全面实施总额预算管理下门诊费用按人头基金因素法支付，住院医疗服务按DRGs点数法付费的多元复合医保支付方式。2020-2022年我区开展了总额预付管理医保支付方式改革考核，旨在引导医共体及定点医药机构形成自我管理、自我约束的良性机制。区内各医共体及医共体外有住院的公立医疗机构采用同样的考核评价指标。2023年以来，路桥区取消区级层面总额预付管理医保支付方式改革的考核，严格按照台州市医疗保障局《关于开展门诊费用按人头基金因素法支付考评工作的通知》（台医保办发〔2023〕29号）、《关于印发<台州市基本医疗保险DRG点数付费评价实施细则（暂行）>的通知》（台医保发〔2023〕27号）等文件开展考核评价工作，区内开展门诊和住院医疗服务的定点医药机构适用不同的考核指标。目前医保部门对定点医药机构的考核主要从规范医疗服务行为、提高医保基金使用效率的角度出发，对于文中提到乡镇卫生院的“慢病管理率、辖区健康档案完善率、家庭病房服务量、轻症患者首诊率”等指标与医保部门考核内容没有直接关联，可纳入卫健部门分级诊疗考核内容。我局将加强与卫健部门沟通协调，按照上级医保部门有关要求开展考核评价工作，切实发挥医保支付在规范医疗服务行为、调节资源配置中的杠杆作用。

二、医疗服务价格调整方面。针对提案中“对药品、耗材集采、医疗机构控费等腾出的预算应通过积极调整医疗服务价格等方式反哺医疗机构”的建议，目前药品、医用耗材集中带量采购工作常态化开展，公立医疗机构药品、医用耗材实现“零差率”销售。在省、市医保部门的指导下，我局同步推进医疗服务价格动态调整工作。2020年以来，区内各相关医疗机构涉及医疗服务项目价格新增调整共计1183项，其中2020年新增调整7项、2021年新增调整623项、2022年新增调整78项、2023年新增调整475项。2024年浙江省将开展深化医疗服务价格改革试点工作，我局已经对全区定点医疗机构医疗服务项目和价格开展基线调查，后续将根据上级医保部门的要求开展医疗机构价格动态调整工作，促进公立医疗机构收入结构“腾笼换鸟”。

三、医保报销分级政策方面。针对提案中“医保报销分级政策在保障基层首诊率、县域就诊率等方面没有起到足够的杠杆和引导作用，导致大量辖区居民转外就医…”的问题，目前台州市已经建立比较完善的转外就医制度，参保人员到台州市以外就医的，需经市内二级及以上定点医疗机构转诊，未经转诊备案自行外出就医的，先由个人自理10%再按规定比例报销。参保人员在市外就医报销比例远低于市内，其中在职职工在市外二级医疗机构住院报销比例较市内同等级医疗机构低13%；城乡居民参保人员在市外二级医疗机构住院报销比例较市内同等级医疗机构低15%。另外在市内不同等级医疗机构报销比例设置上，基层医疗机构门诊和住院报销比例最高。我局通过发挥医保报销政策的“杠杆”作用引导参保群众在基层首诊，从而推进分级诊疗。2023年路桥区转外就医人数大幅增长的情况受到新冠疫情后疾病变化、当地医疗资源分布、人员就医习惯等多重因素综合影响。我局将协同做好区内参保人员转外就医的机构、病种等数据分析，区内医疗机构要进一步加强重点学科建设，提高自身医疗服务能力和水平，吸引参保人员就医回流，从而提高区内医保基金使用效率。

四、信息化建设方面。针对提案中关于“医联体医院信息系统与基层医疗机构无法实现信息联网…无法实现一体化管理”的问题，我区3家公立医共体牵头单位均使用自己采购的信息系统，基层医疗机构使用卫健部门开发的信息系统，目前两个系统在一定程度上实现互联互通。区卫健部门正在全面推进两慢病全周期健康管理改革，并对相关信息系统进行升级改造，实现电子健康档案与诊疗信息、体检信息等互联互通共享。医共体内部医疗机构检验检查结果、患者健康档案等已实现一体化管理。后续区卫健局将根据资金安排情况，持续推进信息系统改造提升。

接下来，我局将加强与卫健等部门沟通协调，协同推进“三医联动”改革，发挥医保对医疗、医药资源合理配置与科学使用的核心杠杆作用，提高健康管理服务水平，助力健康中国建设。

感谢你对医疗保障工作的关心和支持！

联系单位：区医疗保障局      联系人：方英英

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                    台州市路桥区医疗保障局

                   2024年6月13日