医疗保障关乎人民群众健康福祉，关乎人民群众的切身利益，是重大的民生工程、民心工程。近年来，以习近平同志为核心的党中央高度重视医疗保障工作，党中央、国务院多次对打击欺诈骗保工作做出指示批示。2021年5月1日《医疗保障基金使用监督管理条例》因时因势出台，对于加快推进医保基金监管改革、提升医保治理法治化水平，更好地维护公民医疗保障合法权益，产生了重要作用。

    一、《条例》的出台背景

    2020年2月颁布的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，制定完善医保基金监管相关法律法规，规范监管权限、程序、处罚标准。2020年6月国务院办公厅发布的《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》要求，强化医保基金监管法治及规范保障，制定医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法。制定专门行政法规，以法治手段解决医疗保障基金使用监督管理中的突出问题，是十分必要的。

　　二、《条例》的主要内容

《条例》共五章50条，包括总则、基金使用、监督管理、法律责任、附则等方面。《条例》明确提出了“遵循合法、安全、公开、便民的原则”和“实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合”的系统治理理念，明确了县级以上人民政府对医保基金监管管理工作的领导责任，医疗保障行政主管部门的主体责任，政府其他部门的协同责任。在基金使用方面，明确规定了中央政府的职责，又赋予地方根据实际情况细化的权限。明确了医疗保障经办机构的权利义务和与定点医药机构建立集体谈判协商机制及签订服务协议的具体内容与程序；明确规定了定点医药机构及其工作人员的禁止性行为，为规范检验检查和诊疗行为提供了准绳。同时还对定点医药机构的行业自律和社会监督及个人守信进行了相关规定。在监督管理方面，规定了医疗保障部门可以采取的七个方面的“监督检查”措施以及实施监督检查的程序规范、救济措施以及自身接受社会监督的规定。在法律责任方面，明确规定了医疗保障行政部门对经办部门的监管措施，医疗保障行政部门及其工作人员、医疗保障经办部门、定点医药机构、个人违法行为的处罚措施。

三、《条例》的重大意义

一是正式开启了医保基金管理的法治之门。《条例》的颁布与实施，改变了医保基金监管无法可依的被动局面，也为整个医保制度步入法治化轨道奠定了第一块基石。

二是指导基金正确使用，范围明确且强调规范合法。正确使用医疗保障基金，有章可循、有据可查，是保障基金使用行为合规合法，有效减少基金滥用、实施科学监管的基础性工作。《条例》明确界定了医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构和参保人员的何种行为属于违法，划清了不能触碰的“红线”。

三是清晰各方法律责任，处分明确且确保惩罚有效。建立处分明确、惩罚有效的法律责任制度，是确保医疗保障基金安全运行的有力手段。《条例》对医疗保障各方主体均规定了清晰明确的法律责任和有效的处罚方式，做到了违法必处罚。

《条例》的出台，从过去以打、堵、惩为主，到更加注重防、引、疏，体现的是法律制度的价值引导，为全民在医疗保障领域依法、知法、守法、护法提供了重要依据和根本遵循，对引导形成全民自觉维护医保基金安全良好风尚具有深远影响。

四、解读机关、解读人及联系方式

解读单位：台州市路桥区医疗保障局

解读人：陈永志、梁汝鸿

联系方式：0576-82520004

台州市路桥区医疗保障局

2022年4月22日