附件2

医共体及医共体外公立医疗机构（有住院）总额预算考核评价指标

考核指标

考核内容

评分标准

分值

考核办法

一、组织管理（10分）

组织领导及制度建设

未成立主要领导任组长的总额预算下医保支付方式改革工作领导小组扣1分；未出台医保资金管理办法扣2分；未出台医保绩效考核配套办法及医共体支付方式改革内部分配办法扣2分。

5 

查阅台账资料

执行力建设

配合医保部门做好医保相关工作，每年对医保相关政策开展宣传、组织学习等不少于两次，每少一次扣1分（2分）。及时上报宣传信息、各类报表等相关材料，政令不畅通或医保部门部署、交办任务未及时完成的每件扣0.5分，扣完为止（3分）。

5

结合平时落实情况及查阅台账资料

二、综合管理（33分）

医保基金绩效评价指标

住院实际报销比=（住院统筹基金支出+住院大病保险基金支出+住院其他支付）/住院费用总额*100%，实际指标值/该医院规定政策报销比例≥88%，得满分。每降低1个百分点扣0.25分，扣完为止。

5

基金监管提供相关数据

普通门（急）诊基金支出占比=普通门（急）诊基金支出额/门诊费用总额*100%。实际指标值/该医院规定政策报销比例≥88%，得满分。每降低1个百分点扣0.25分，扣完为止。

5

基金监管提供相关数据

中医药管理

按规定执行国家中药饮片加成政策，未按规定执行国家中药饮片加成政策的扣2分。

2

查阅医保信息系统

医保目录外费用率

（自费费用）

医保外自付比例。考核年度与上年同期同比持平得2分，每增加1个百分点扣0.5分，扣完为止。与上年相比每降低1个百分点加0.5分，最多加1分。

3

查阅医保信息系统

医疗服务质量综合评价

对各医疗机构分别随机抽取20名参保人员展开调查，满意度达到80%得2分，每降低1个百分点扣0.5分，每上升2个百分点得0.2分，加分不超过1分。参保人员对医疗机构每投诉一例，经核查该医疗机构确实存在主要责任的每例扣0.5分。

3

查阅台账资料

医保电子凭证

1.每月统计二级及以上定点医疗机构，支持医保电子凭证或身份证在挂号、就诊、支付、取药、取报告等就医服务全流程使用的占比80%及以上不扣分，80%以下的，每次扣0.6分；　

2.每月医保电子凭证结算率低于40%，每次扣0.5分，扣完为止。

6

现场抽查和查阅医保信息系统相结合

重点人群保障

困难群众年度医保政策范围外费用未控制在15%以下的，扣2分。

2

医保中心提供相关数据

台州利民保

配合做好“台州利民保”待遇落实，并协助开展政策宣传等相关工作得2分。未做好工作导致群众投诉，经核实后每例扣0.2分，扣完为止。

2

医保中心提供相关数据

加强网络和信息安全

制定网络安全规定及应急预案得1分；做好相关人员网络安全培训工作得1分；当年度有发生网络与信息安全事件后，未按要求及时处置并反馈的，该项不得分；确保接入医保专网的电脑“病毒日常杀，口令周期换，环境无病毒”，电脑端每周进行一次日常查杀病毒，未做到每周查杀，发现一次扣0.2分，扣完为止；发现通过加装双网卡、连接wifi等形式达到“一机跨两网”、安装与就医结算无关的应用软件或插入未经授权的U盘、移动硬盘等外接存储设备的，一次扣0.5分，扣完为止。

5

基金监管科提供

相关数据

三、基金监管（15分）

违规

严格遵守国家法律法规，考核年度未被行政处罚的，得7分；因违反《医疗保障基金使用监督管理条例》，被依据《条例》第三十八条、三十九条、第四十条行政处罚的，该项不得分。

7

基金监管科提供

相关数据

违约

考核年度内被告诫，每发现一起扣1分；被暂停或违约行为适用协议“一般违约”、“严重违约”条款的，每发现一起扣3分（因第二次告诫而暂停服务协议的，扣一次暂停分值），扣完为止；当年度扣分医保医师占比5%及以下的，扣1分，占比5%以上的，每上升一个百分点加扣0.1分，扣完为止。

8

基金监管科提供

相关数据

四、项目指标（ 30分）

医保基金总额管理

当期职工医保门诊基金支出年增长率，同比增6%的得6分，每降0.25个百分点加0.5分，加分不超过2分，每升0.25个百分点扣0.5分，同比增7%以上不得分；当期城乡居民医保门诊基金支出增长率，同比零增长得6分，每降0.25个百分点加0.5分，加分不超过2分，每升0.25个百分点扣0.5分，同比增1%以上不得分。

16

查阅医保信息系统

门诊均次费用

医共体和各定点医疗机构门诊均次费用与上年相比，增长率控制在5%以内得2分，5%以上每增加1个百分点扣0.5分，扣完为止。与上年相比每降低1个百分点加0.5分，最多加1分。

3

查阅医保信息系统

人头人次比

定点医疗机构门诊人次人头比与上年同期相比，持平得2分，每增加1个百分点扣0.5分。 

2

查阅医保信息系统

住院管理

医疗机构按照要求每月完成结算清单上传、床日病例的申报、病案反馈、审核反馈，未按规定时间节点完成的，每事项、每次扣0.2分，扣完为止。

4

医保中心提供相关数据

经办机构定期组织DRGs管理专家和相关人员对病案进行抽样检查，医疗机构违规病案数占评议专家确定抽样总数的比例在5%以内的扣1.5分；6%-10%的扣2.5分；11%-20%的扣3.5分；超过20%扣5分 。

5

医保中心提供相关数据

五、药械采购（12分）

集中带量采购完成情况

完成国家和省级集中带量采购药品、医用耗材中选产品采购约定量，每季度按进度完成每个中选产品的约定采购，累计未完成相应进度的，按每个产品扣0.5分累计计算，扣完为止。

3

综合业务科提供

相关数据

药品、耗材采购结算率

集中带量采购中选产品按时结算率达到100%，每降低5%扣0.5分，最多扣2分；其他药品、医用耗材按时结算率未达到100%的，每降低10%扣0.5分，最多扣3分，按时结算率比上季度有提升或者达到全省当期平均水平的不扣分（每季度统计，按季度扣分）。药品、医用耗材按时结清货款时间分别不超过交货验收合格后次月底和90天，其中医用耗材集中带量采购中选产品为次月底（国家和省有特殊规定的除外）。

5

综合业务科提供

相关数据

药品耗材采购落实

公立医院在省药械采购平台药品采购率达到100%，在检查中发现违反规定进行线下采购的，每起扣1分，扣完为止（不包括麻醉药品、中药饮片、精神药品、疫苗）。

3

综合业务科提供

相关数据

未按确定的计划时间将辖区内公立医疗机构接入省招采子系统的，每家扣1分。

1

综合业务科提供

相关数据

六、加分

协助监管

积极协助医保部门开展检查工作得1分；在协助检查中发挥积极作用，且该医药机构被行政处罚或根据协议暂停、取消医保定点服务协议的，每查实1家得2分，最高不得超过5分。

基金监管科提供

相关数据

国谈药品保障和带量采购

两定机构国谈药品配备率达到省定标准且超额完成10%以上的，加2分。完成国家和省级集中带量采购药品、医用耗材中选产品采购约定量，每季度按进度完成每个中选产品的约定采购量，累计超额完成10%的，每个产品加0.2分，最多加2分。

综合业务科提供

相关数据

创新亮点

被确定并承担国家级、省部级试点或市、区医保局指定专项工作任务的分别加5分、3分、2分、1分；国家局和省委、省政府召开现场会或发文推广创新性工作的，每项加3分；省局和市委、市政府召开现场会或发文推广的创新性工作，每项加2分。

办公室提供相关数据

信息宣传

医疗保障改革发展成效等正面宣传信息，在国家级、省部级主流媒体上发表的，每篇分别加3分、2分。在《浙里共富》《领跑者》《竞跑者》等刊登创新做法，每篇加3分。被市局官网、微信公众号采用的稿件，每篇加1分。被省局官网、微信、微博采用稿件阅读量超过1万次的每篇加2分，超过3万次的加3分，超过6万次的加4分，超过10万次的加5分。通过区医保局报送信息，省两办或国家局录用的，每篇加3分；市两办或省局录用，每篇加2分；区两办或市局录用，每篇加1分。约稿信息按贡献度折算加分值。

办公室提供相关数据

七、减分

负面影响

出现参保人员信访投诉、公开推诿病人、因不当行为媒体曝光及其他重大负面影响的，每例扣2分,不封顶。报送的政务信息经核查，属弄虚作假、情况不实的，视情节严重程度，每起扣2－5分。

核查相关证据

合计

100

备注

1、本考核标准中的统计分析数据，采用医保信息系统数。

2、本考核标准分值（不含加、减分项）为100分，除加、减分项外，每项考核实际得分不得超过该项分值。

3、此考核标准同时适用于住院DRGs点数付费费和住院按床日付费。

附件3

公立医疗机构（无住院）总额预算考核评价指标

考核指标

考核内容

评分标准

分值

考核办法

一、组织管理（10分）

组织领导及制度建设

未成立主要领导任组长的总额预算下医保支付方式改革工作领导小组扣1分；未出台医保资金管理办法扣2分；未出台医保绩效考核配套办法及医共体支付方式改革内部分配办法扣2分。

5

查阅台账资料

执行力建设

配合医保部门做好医保相关工作，每年对医保相关政策开展宣传、组织学习等不少于两次，每少一次扣1分（2分）。及时上报宣传信息、各类报表等相关材料，政令不畅通或医保部门部署、交办任务未及时完成的每件扣0.5分，扣完为止（3分）。

5

结合平时落实情况及查阅台账资料

二、综合管理（34分）

医保基金绩效评价指标

普通门（急）诊基金支出占比=普通门（急）诊基金支出额/门诊费用总额*100%。实际指标值/该医院规定政策报销比例≥88%，得满分。每降低1个百分点扣0.25分，扣完为止。

5

基金监管科提供

相关数据

医保目录外费用率

医保外自付比例。考核年度与上年同期同比持平得4分，每增加1个百分点扣0.5分，扣完为止。与上年相比每降低1个百分点加0.5分，最多加1分。

5

查阅医保信息系统

中医药管理

按规定执行国家中药饮片加成政策，未按规定执行国家中药饮片加成政策的扣2分。

2

查阅医保信息系统

医疗服务质量综合评价

对该医疗机构分别随机抽取20名参保人员展开调查，满意度达到80%得4分，每降低1个百分点扣0.5分，每上升2个百分点得0.1分。参保人员对该医疗机构每投诉一例，经核查该医疗机构确实存在主要责任的每例扣0.5分。

5

查阅台账资料及现场

抽查

医保电子凭证

每月医保电子凭证结算率低于40%，每次扣0.5分，扣完为止。

5

医保中心提供相关数据

台州利民保

配合做好“台州利民保”宣传并协助做好政策解释工作，得1分。未做好工作或有群众投诉，经核实后每次扣0.2分，扣完为止。

2

医保中心提供相关数据

加强网络和信息安全

定网络安全规定及应急预案，得2分；做好相关人员网络安全培训工作，得2分；当年度有发生网络与信息安全事件后，未按要求及时处置并反馈的，该项不得分；确保接入医保专网的电脑“病毒日常杀，口令周期换，环境无病毒”，电脑端每周进行一次日常查杀病毒，未做到每周查杀，发现一次，扣0.5分，扣完为止；发现通过加装双网卡、连接wifi等形式达到“一机跨两网”、安装与就医结算无关的应用软件或插入未经授权的U盘、移动硬盘等外接存储设备的，一次扣1分，扣完为止。

10

基金监管科提供

相关数据

三、基金监管（17分）

违规

严格遵守国家法律法规，考核年度未被行政处罚的，得8分；因违反《医疗保障基金使用监督管理条例》，被依据《条例》第三十八条、三十九条、第四十条行政处罚的，该项不得分。

8

基金监管科提供

相关数据

违约

考核年度内被告诫，每发现一起扣1分；被暂停或违约行为适用协议“一般违约”、“严重违约”条款的，每发现一起扣3分（因第二次告诫而暂停服务协议的，扣一次暂停分值），扣完为止；医保医师违规违约行为被一次性扣2分的，每发现一起扣0.5分；医保医师违规违约行为被一次性扣6分的，每发现一起扣1分，扣完为止。

9

基金监管科提供

相关数据

四、项目指标（28分）

医保基金总额管理

当期职工医保门诊基金支出年增长率，同比增6%的得8分，每降0.25个百分点加1分，加分不超过2分，每升0.25个百分点扣0.5分，同比增7%以上不得分；当期城乡居民医保门诊基金支出增长率，同比零增长的得8分，每降0.25个百分点加0.5分，加分不超过2分，每升0.25个百分点扣1分，同比增1%以上不得分。

20

查阅医保信息系统

门诊均次费用

各定点医疗机构门诊均次费用与上年相比，增长率控制在5%以内得4分，5%以上每增加1个百分点扣1分，扣完为止。与上年相比每降低1个百分点加0.5分，最多加1分。

5

查阅医保信息系统

人头人次比

定点医疗机构门诊人次人头比与上年同期相比，持平得2分，每增加1个百分点扣0.5分，与上年相比每降低1个百分点加0.5分。 

3

查阅医保信息系统

五、药械采购（11分）

集中带量采购完成情况

完成国家和省级集中带量采购药品、医用耗材中选产品采购约定量，每季度按进度完成每个中选产品的约定采购量，累计未完成相应进度的，按每个产品扣0.5分累计计算，扣完为止。

3

综合业务科提供

相关数据

省药械采购平台药品、耗材采购结算率

集中带量采购中选产品按时结算率达到100%，每降低5%扣0.5分，最多扣2分；其他药品、医用耗材按时结算率未达到100%的，每降低10%扣0.5分，最多扣3分，按时结算率比上季度有提升或者达到全省当期平均水平的不扣分（每季度统计，按季度扣分）。药品、医用耗材按时结清货款时间分别不超过交货验收合格后次月底和90天，其中医用耗材集中带量采购中选产品为次月底（国家和省有特殊规定的除外）。

5

综合业务科提供

相关数据

药品耗材采购落实

公立医院在省药械采购平台药品采购率达到100%，在检查中发现违反规定进行线下采购的，每起扣1分，扣完为止（不包括麻醉药品、中药饮片、精神药品、疫苗），最多扣2分。

2

综合业务科提供

相关数据

未按确定的计划时间将辖区内公立医疗机构接入省招采子系统的，每家扣1分。

1

综合业务科提供

相关数据

六、加分

协助监管

积极协助医保部门开展检查工作得1分；在协助检查中发挥积极作用，且该医药机构被行政处罚或根据协议暂停、取消医保定点服务协议的，每查实1家得2分，最高不得超过5分。

基金监管科提供

相关数据

带量采购

完成国家和省级集中带量采购药品、医用耗材中选产品采购约定量，每季度按进度完成每个中选产品的约定采购量，累计超额完成10%的，每个产品加0.2分，最多加1分。

综合业务科提供

相关数据

创新亮点

被确定并承担国家级、省部级试点或市、区医保局指定专项工作任务的分别加5分、3分、2分、1分；国家局和省委、省政府召开现场会或发文推广创新性工作的，每项加3分；省局和市委、市政府召开现场会或发文推广的创新性工作，每项加2分。

办公室提供相关数据

信息报送

医疗保障改革发展成效等正面宣传信息，在国家级、省部级主流媒体上发表的，每篇分别加3分、2分。在《浙里共富》《领跑者》《竞跑者》等刊登创新做法，每篇加3分。被市局官网、微信公众号采用的稿件，每篇加1分。被省局官网、微信、微博采用稿件阅读量超过1万次的每篇加2分，超过3万次的加3分，超过6万次的加4分，超过10万次的加5分。通过区医保局报送信息，省两办或国家局录用的，每篇加3分；市两办或省局录用，每篇加2分；区两办或市局录用，每篇加1分。约稿信息按贡献度折算加分值。

办公室提供相关数据

七、减分

负面影响

出现参保人员信访投诉、公开推诿病人、因不当行为媒体曝光及其他重大负面影响的，每例扣2分,不封顶。报送的政务信息经核查，属弄虚作假、情况不实的，视情节严重程度，每起扣2－5分。

核查相关证据

合计

100

备注

1、本考核标准中的统计分析数据，采用医保信息系统数。

2、本考核标准分值（不含加、减分项）为100分，除加、减分项外，每项考核实际得分不得超过该项分值。

附件4

定点民营医疗机构（有住院）总额预算考核评价指标

考核指标

考核内容

评分标准

分值

考核办法

一、组织管理（10分）

组织领导及制度建设

未成立主要领导任组长的总额预算下医保支付方式改革工作领导小组扣1分；未出台医保资金管理办法扣2分；未出台医保绩效考核配套办法扣2分。

5

查阅台账资料

执行力建设

配合医保部门做好医保相关工作，每年对医保相关政策开展宣传、组织学习等不少于两次，每少一次扣1分（2分）。及时上报宣传信息、各类报表等相关材料，政令不畅通或医保部门部署、交办任务未及时完成的每件扣0.5分，扣完为止（3分）。

5

结合平时落实情况及查阅台账资料

二、综合管理（36分）

医保目录外费用率

医保外自付比例。考核年度与上年同期同比持平得2分，每增加1个百分点扣0.5分，扣完为止。与上年相比每降低1个百分点加0.5分，最多加1分。

3

查阅医保信息系统

医保基金绩效评价指标

住院实际报销比=（住院统筹基金支出+住院大病保险基金支出+住院其他支付）/住院费用总额*100%，实际指标值/该医院规定政策报销比例≥88%，得满分。每降低1个百分点扣0.25分，扣完为止。

5

基金监管科提供

相关数据

普通门（急）诊基金支出占比=普通门（急）诊基金支出额/门诊费用总额*100%。实际指标值/该医院规定政策报销比例≥88%，得满分。每降低1个百分点扣0.25分，扣完为止。

5

基金监管科提供

相关数据

医疗服务质量综合评价

每家定点医疗机构随机抽取20名参保人员展开调查，满意度达到80%得4分，每降低1个百分点扣1分，每上升1个百分点得0.2分。参保人员对定点医疗机构每投诉一例，经核查确实存在主要责任的每例扣1分。扣完为止。

5

查阅台账资料

医保电子凭证

1.每月统计二级及以上定点医疗机构，支持医保电子凭证或身份证在挂号、就诊、支付、取药、取报告等就医服务全流程使用的占比80%及以上不扣分，80%以下的，每次扣0.4分；　

2.每月医保电子凭证结算率低于40%，每次扣0.5分，扣完为止。

6

现场抽查和查阅医保信息系统相结合

重点人群保障

困难群众年度医保政策范围外费用未控制在15%以下的，扣3分。

3

查阅医保信息系统

台州利民保

配合做好“台州利民保”宣传并协助做好政策解释工作，得2分。未做好工作或有群众投诉，经核实后每次扣0.2分，扣完为止。

2

医保中心提供

相关数据

加强网络和信息安全

制定网络安全规定及应急预案，得2分；做好相关人员网络安全培训工作，得1分；当年度有发生网络与信息安全事件后，未按要求及时处置并反馈的，该项不得分；确保接入医保专网的电脑“病毒日常杀，口令周期换，环境无病毒”，电脑端每周进行一次日常查杀病毒，未做到每周查杀，发现一次，扣0.2分，扣完为止；发现通过加装双网卡、连接wifi等形式达到“一机跨两网”、安装与就医结算无关的应用软件或插入未经授权的U盘、移动硬盘等外接存储设备的，一次扣0.5分，扣完为止。

7

基金监管科提供

相关数据

三、基金监管（19分）

违规

严格遵守国家法律法规，考核年度未被行政处罚的，得9分；因违反《医疗保障基金使用监督管理条例》，被依据《条例》第三十八条、三十九条、第四十条行政处罚的，该项不得分。

9

基金监管科提供

相关数据

违约

考核年度内被告诫，每发现一起扣1分；被暂停或违约行为适用协议“一般违约”、“严重违约”条款的，每发现一起扣3分（因第二次告诫而暂停服务协议的，扣一次暂停分值），扣完为止；当年度扣分医保医师占比8%及以下的，扣1分，占比8%以上的，每上升一个百分点加扣0.1分，扣完为止。

10

基金监管科提供

相关数据

四、项目指标（ 35分）

医保基金总额管理

当期职工医保门诊基金支出年增长率，同比增6%的得8分，每降0.25个百分点加0.5分，加分不超过2分，每升0.25个百分点扣0.5分，同比增7%以上不得分；当期城乡居民医保门诊基金支出增长率，同比零增长得8分，每降0.25个百分点加0.5分，加分不超过2分，每升0.25个百分点扣0.5分，同比增1%以上不得分。

20

查阅医保信息系统

门诊均次费用

各定点医药机构门诊均次费用与上年相比，增长率控制在5%以内得2分，5%以上每增加1个百分点扣0.5分，扣完为止。与上年相比每降低1个百分点加0.5分，最多加1分。

3

查阅医保信息系统

人头人次比

定点医疗机构门诊人次人头比与上年同期相比，持平得2分，每增加1个百分点扣0.5分，与上年相比每降低1个百分点加0.5分。 

3

查阅医保信息系统

住院管理

医疗机构按照要求每月完成结算清单上传、床日病例的申报、病案反馈、审核反馈，，未按规定时间节点完成的，每事项、每次扣0.2分，扣完为止。

4

医保中心提供

相关数据

经办机构定期组织DRGs管理专家和相关人员对病案进行抽样检查，医疗机构违规病案数占评议专家确定抽样总数的比例在0%-5%内的，扣1.5分；5%-10%以内的，扣2.5分；10%-20%以内，扣3.5分；超过20%，扣5分 。

5

医保中心提供

相关数据

六、加分

协助监管

积极协助医保部门开展检查工作得1分；在协助检查中发挥积极作用，且该医药机构被行政处罚或根据协议暂停、取消医保定点服务协议的，每查实1家得2分，最高不得超过5分。

基金监管科提供

相关数据

创新亮点

被确定并承担国家级、省部级试点或市、区医保局指定专项工作任务的分别加5分、3分、2分、1分；国家局和省委、省政府召开现场会或发文推广创新性工作的，每项加3分；省局和市委、市政府召开现场会或发文推广的创新性工作，每项加2分。

办公室提供相关数据

信息报送

医疗保障改革发展成效等正面宣传信息，在国家级、省部级主流媒体上发表的，每篇分别加3分、2分。在《浙里共富》《领跑者》《竞跑者》等刊登创新做法，每篇加3分。被市局官网、微信公众号采用的稿件，每篇加1分。被省局官网、微信、微博采用稿件阅读量超过1万次的每篇加2分，超过3万次的加3分，超过6万次的加4分，超过10万次的加5分。通过区医保局报送信息，省两办或国家局录用的，每篇加3分；市两办或省局录用，每篇加2分；区两办或市局录用，每篇加1分。约稿信息按贡献度折算加分值。

办公室提供相关数据

七、减分

负面影响

出现参保人员信访投诉、公开推诿病人、因不当行为媒体曝光及其他重大负面影响的，每例扣2分,不封顶。报送的政务信息经核查，属弄虚作假、情况不实的，视情节严重程度，每起扣2－5分。

核查相关证据

合计

100

备注

1、本考核标准中的统计分析数据，采用医保信息系统数。

2、本考核标准分值（不含加、减分项）为100分，除加、减分项外，每项考核实际得分不得超过该项分值。

3、此考核标准同时适用于住院DRGs点数付费和住院按床日付费。

附件5

定点民营医药机构（无住院）总额预算考核评价指标

考核指标

考核内容

评分标准

分值

考核办法

一、组织管理（12分）

组织领导及制度建设

配备医保工作人员，得1分，未配备不得分。每年开展医保相关培训不少于两次，得2分，每少一次扣1分，扣完为止。出台医保资金管理办法得3分，未出台不得分。

6

结合平时落实情况及查阅台账资料

执行力建设

配合医保部门做好医保相关工作，及时上报各类报表，政令不畅通或医保部门部署、交办任务未及时完成的每件扣0.5分，扣完为止。

6

结合平时落实情况及查阅台账资料

二、基金监管（19分）

违规

严格遵守国家法律法规，考核年度未被行政处罚的，得9分；因违反《医疗保障基金使用监督管理条例》，被依据《条例》第三十八条、三十九条、第四十条行政处罚的，该项不得分。

9

基金监管科提供

相关数据

违约

考核年度内被告诫，每发现一起扣1分；被暂停或违约行为适用协议“一般违约”、“严重违约”条款的，每发现一起扣3分（因第二次告诫而暂停服务协议的，扣一次暂停分值），扣完为止；医保医师违规违约行为被一次性扣2分的，每发现一起扣1分；医保医师违规违约行为被一次性扣6分的，每发现一起扣2分，扣完为止。

10

基金监管科提供

相关数据

三、项目指标（52分）

医保基金总额管理

当期职工医保门诊基金支出年增长率，同比增6%的得14分，每降0.25个百分点加1分，加分不超过2分，每升0.25个百分点扣1分，同比增7%以上不得分；当期城乡居民医保门诊基金支出增长率，同比零增长%得3分，每降0.25个百分点加0.5分，加分不超过1分，每升0.25个百分点扣0.5分，同比增1%以上不得分。

20

查阅医保信息系统

门诊均次费用

各定点医药机构门诊均次费用与上年相比，增长率控制在5%以内得4分，5%以上每增加1个百分点扣1分，扣完为止。与上年相比每降低1个百分点加0.5分，最多加1分。

5

查阅医保信息系统

人头人次比

定点医疗机构门诊人次人头比与上年同期相比，持平得3分，每增加1个百分点扣0.5分，与上年相比每降低1个百分点加0.5分。 

4

查阅医保信息系统

医保电子凭证

每月医保电子凭证结算率低于40%，每次扣1分，扣完为止。

10

现场抽查和查阅医保信息系统相结合

台州利民保

配合做好“台州利民保”宣传并协助做好政策解释工作，得3分。未做好工作或有群众投诉，经核实后每次扣0.5分，扣完为止。

3

医保中心提供

相关数据

加强网络和信息安全

制定网络安全规定及应急预案，得2分；做好相关人员网络安全培训工作，得2分；当年度有发生网络与信息安全事件后，未按要求及时处置并反馈的，该项不得分；确保接入医保专网的电脑“病毒日常杀，口令周期换，环境无病毒”，电脑端每周进行一次日常查杀病毒，未做到每周查杀，发现一次，扣0.5分，扣完为止；发现通过加装双网卡、连接wifi等形式达到“一机跨两网”、安装与就医结算无关的应用软件或插入未经授权的U盘、移动硬盘等外接存储设备的，一次扣1分，扣完为止。

10

基金监管科提供

相关数据

四、综合管理（17分）

医保目录外费用率

医保外自付比例。考核年度与上年同期同比持平得4分，每增加1个百分点扣0.5分，扣完为止。与上年相比每降低1个百分点加0.5分，最多加1分。

5

查阅医保信息系统

医保基金绩效评价指标

普通门（急）诊基金支出占比=普通门（急）诊基金支出额/门诊费用总额*100%。实际指标值/该医院规定政策报销比例≥88%，得满分。每降低1个百分点扣0.25分，扣完为止。

5

基金监管科提供

相关数据

医疗服务质量综合评价

对医疗机构分别随机抽取20名参保人员展开调查，满意度达到80%得5分，每降低1个百分点扣1分，每上升2个百分点得0.2分，加分不超过2分。参保人员对该医药机构每投诉一例，经核查该医药机构确实存在主要责任的每例扣0.5分。扣完为止。

7

查阅台账资料及现场抽查

五、加分

协助监管

积极协助医保部门开展检查工作得1分；在协助检查中发挥积极作用，且该医药机构被行政处罚或根据协议暂停、取消医保定点服务协议的，每查实1家得2分，最高不得超过5分。

办公室提供相关数据

国谈药品保障

两定机构国谈药品配备率达到省定标准且超额完成10%以上的，加2分。

综合业务科提供

相关数据

创新亮点

被确定并承担国家级、省部级试点或市、区医保局指定专项工作任务的分别加5分、3分、2分、1分；国家局和省委、省政府召开现场会或发文推广创新性工作的，每项加3分；省局和市委、市政府召开现场会或发文推广的创新性工作，每项加2分。

办公室提供相关数据

六、减分

负面影响

出现参保人员信访投诉、公开推诿病人、因不当行为媒体曝光及其他重大负面影响的，每例扣3分,扣完为止。

核查相关证据

合计

100

备注

1、本考核标准中的统计分析数据，采用医保信息系统数。

2、本考核标准分值（不含加、减分项）为100分，除加、减分项外，每项考核实际得分不得超过该项分值。