根据《台州市医疗保障局关于印发<台州市开展困难群众医疗救助领域相关问题专项治理工作方案>的通知》（台医保发[2022]18号）的要求，以及2022年7月台州市医保局委托第三方对路桥区医疗救助工作情况进行审计的结果，我局积极开展2019-2022年医疗救助工作情况自查自纠，全面排查整改医疗救助工作中存在的短板和不足，并针对第三方审计报告中存在的问题进行整改。现将我区医疗救助整改落实情况报告如下：

一、审计相关问题及整改情况

2022年7月，台州市医保局委托第三方对路桥区医疗救助工作情况进行审计，我区医疗救助主要存在两个问题：

（一）医疗救助对象待遇更新维护不及时。部分类别医疗救助对象新增、退出医保系统、人员类型转换未及时更新，导致未享受或超期享受医疗救助待遇。（1）存在经办时间滞后于待遇开始时间1人。赵某某（孤儿）待遇开始时间2022年1月1日，实际开始时间2022年7月6日。经核查，该人员在待遇滞后维护期间未产生医疗费用，不存在未享受医疗救助待遇的情况。（2）存在经办时间滞后于待遇结束时间3人。榛某（低保边缘对象）待遇应结束时间2022年4月15日；施某某（低保边缘对象）待遇应结束时间2022年3月8日；应某某（低保边缘对象）待遇应结束时间2022年2月22日。以上人员实际待遇结束时间均为2022年7月6日，经核查，榛某（低保边缘对象）在未及时维护期间多享受医疗救助待遇22.75元，其他人员不存在多享受救助待遇的情况。（3）死亡/失踪人员经办时间滞后于待遇结束时间7人。张某某（低保边缘对象）、尤某某（低保对象）、王某某（低保对象）、王某某（优抚对象）于4月死亡；项某某（特困人员）、路某某（孤儿）于2月死亡；蒋某某（低保边缘对象）于2月失踪，以上7人未及时维护医疗救助待遇结束，实际待遇结束时间为2022年7月5日-6日，经核查，以上7人医疗救助待遇未及时维护期间未产生医疗费用，不存在多享受医疗救助待遇的情况。（4）人员类型转换不及时1人。罗某某（低保边缘对象）为低保转低边的人员类型中途转换对象，2022年1月31日系统内已操作低保待遇结束，低保边缘救助待遇应开始时间为2022年3月1日，实际待遇开始时间为2022年7月6日。经核查，该人员在待遇滞后维护期间未产生医疗费用，不存在需要医疗救助费用补报的情况。针对以上未按时维护救助待遇的人员，目前已在医保系统内正确维护待遇开始和结束时间，并进一步加强对中途新增和退出医疗救助对象的比对核实，确保此类现象不再发生。针对多享受医疗救助待遇的人员，已追回其多享受的医疗救助待遇22.75元。

（二）医疗救助政策执行不及时。由于涉及医疗救助待遇调整的文件《台州市医疗保障局等7部门关于印发<台州市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果促进共同富裕有效衔接乡村振兴战略实施方案》的通知>（台医保联发[2022]3号）在2022年1月18日出台，信息系统后台参数调整不及时，导致全市医疗对象在2022年1月1日-2月23日期间均未能按照最新文件享受救助待遇。今年3月又逢省智慧医保系统上线，我区部分医疗救助对象不足的待遇需在信息系统改造调整后进行二次补报。通过对我区2022年1月1日至2022年2月23日产生医疗费用的医疗救助对象进行梳理，对不同类型的救助对象剩余的应纳入医疗救助范围的费用分门诊和住院进行计算汇总，最终确定救助对象补报数据。目前已完成全部医疗救助对象费用补报工作，共开展医疗救助费用补报2168人次，涉及医疗救助补报金额218346.38元。

二、自查自纠问题及整改情况

通过将医疗救助人员本地名单和台州市医保集中管理信息系统和浙江省医疗保障信息平台内人员维护情况进行比对，对疑似问题点进行逐一排查和分析，现确定相关问题如下：

（一）中途新增对象未参保问题。根据《关于印发台州市路桥区城乡居民医疗救助实施细则的通知》（路医保发[2020]11号）有关“新增资助参保对象，经审批通过后当月资助参保，次月生效”的规定。经排查，我区存在5名新增医疗救助对象未资助参保的情况，其中2020年为2人，2021年为3人。具体情况如下：2020年，朱某某（低保对象）为11月中途新增医疗救助对象，邵某（低保边缘对象）为10月中途新增医疗救助对象，未及时维护城乡医保资助参保，次月起未正常享受医疗救助待遇。2021年，罗某某（低保对象）、吴某某（低保对象）和胡某某（低保对象）均为2021年11月新增医疗救助对象，未及时维护城乡居保资助参保，次月起未正常享受医疗救助待遇。针对2020-2021年度中途参保资助问题的医疗救助对象，目前已联系区财政落实资助参保费用2640元（列入2022年中途资助参保名单），并对其医疗救助待遇享受期间费用情况进行人工梳理未发现需补报的医疗费用。

（二）救助对象参保未资助问题。经核查，我区共有3名医疗救助对象参加城乡居民医保未享受资助待遇，其中2020年为2人，2022年为1人。具体情况如下：陈某某（低保对象）和应某某（低保边缘对象）因民政大救助平台下载名单上身份证信息错误，导致2020年城乡居民医保参保个人缴费480元到账，财政补助未到位。赵某某（孤儿）因救助人员名单比对遗漏，导致2022年城乡居民医保参保个人缴费560元到账，财政补助未到位。针对2020和2022年度参保未资助的对象目前已对其个人缴费部分共计1520元进行退费处理。

三、下阶段工作

根据第三方审计和自查自纠的有关情况，我局医疗救助工作经过多年的发展，目前已经建立起较为规范的救助制度，但是也存在一定问题亟需改进。尤其是救助对象日常维护工作中需要在信息系统数据对接的基础上进一步加强数据筛查和人工复核，提高医疗救助工作的准确性。接下来，我局将安排专人负责医疗救助工作推进，确保区内符合条件的困难群众资助参保率100%、医疗救助政策落实率100%两个百分百目标实现。

台州市路桥区医疗保障局

2022年8月2日