2024年以来，在区委区政府的正确领导下，路桥区医疗保障局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十届三中全会精神，锚定“三大目标”“三大战略”“三大导向”，聚焦医保基金安全，提升便民惠民服务，注重作风建设，开拓创新、奋勇争先，各项工作均取得显著成效。

一、2024年工作总结

（一）坚持红色领航，政治建设坚定有力。一是不断夯实基层战斗堡垒。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想凝心铸魂、锤炼党性，《机关党建成为医保高质量发展的引擎》被《中国医疗保险》杂志刊登录用，相关工作在“勇当排头兵·实干争一流”机关党建典型案例评选活动中，获“优化营商环境”优秀案例及“三级书记领办项目”优秀案例。二是持续深化“清廉医保”建设。建设“红色守护 清蓝医保”人才队伍，以学促干切实提升干部队伍能力水平。清廉医保重点攻坚项目、问题入选市级项目库共计6项，居全市第一；清廉课题先后获评全市清廉医保建设优秀案例一等奖和三等奖，全市医保系统“五进五看”优秀调研课题二等奖。三是认真开展党纪学习教育。紧紧围绕学习新修订《中国共产党纪律处分条例》，一体推进学纪知纪明纪守纪肃纪，切实做到学习、研讨全覆盖。四是积极配合巡察工作。区委第二巡察组于2024年9月11日开始，对局党组进行为期3个月左右的巡察。局党组高度重视，及时召开班子会议专题研究，着手资料准备，做好后勤保障，确保巡察工作及时顺利开展。五是压实意识形态工作责任。全年专题研究意识形态工作和网络意识形态工作4次，开展分析研判2次。

（二）聚焦改革创新，医保工作亮点纷呈。一是迭代升级“医保地图”。在原有基础上新增“预约挂号”模块，上线区内公立医疗机构和二级及以上民营医疗机构在线预约挂号功能，高效引导群众便捷办理医保服务。2024年3月，路桥“医保地图”获全国医疗保障经办系统“为民办实事”典型案例优秀奖。二是在全省率先推出“赔省心”项目。主动探索基本医保和商业医疗保险融合发展新模式，为群众提供商业保险“一站式”理赔服务，有效解决群众商业医疗保险理赔结算“多处跑、报销慢、纠纷多”等问题，相关做法获省、市领导批示肯定。三是创新开发“医银健康包”项目。深化“医银联通2.0”工程，以数字赋能建立多元健康保障机制，在路桥农商行“百晓生活”微信小程序设置“医银健康包”模块，切实提升群众办事的便捷度、体验度和满意度，相关工作获得市领导批示肯定。

（三）筑牢安全底线，切实维护基金安全。一是推进集中整治。扎实开展医保领域群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作，开展“严厉打击虚假购药、参与倒卖药品、串换药品等欺诈骗保行为”“加大对中医堂馆、民营诊所的监督检查”等2项专项治理，并承接市级试点“创新中医堂馆违法违规监管”项目，均取得较好成效。二是加大监管力度。开展国家和省飞行检查发现问题自查自纠、安全体检综合巡查、“双随机、一公开”等专项检查。三是营造良好氛围。开展医保基金监管集中宣传月活动，加大典型案例通报力度，以案说法、凝聚共识。强化社会监督，聘任医疗保障社会监督员，参与医保基金监管工作；畅通举报投诉渠道，兑现举报奖励1例。

（四）夯实保障根基，有效构建医保体系。一是推进参保扩面工作。2024年，路桥区基本医保参保人数达47.44万人，中途新增参保人员4806人，参保率达99.72%。二是全面实施长期护理保险制度。确定路桥区重度失能人员1803人，组建包括45名评估专家和49名评估员在内的路桥区长护险失能等级评估人员库，新增长护定点护理服务机构6家。三是健全完善因病致贫返贫防范长效机制。2024年，我区困难群众医疗费用综合保障率91.51%，位居全市第二，上年度困难人员合理合规高额医疗费用已全部化解。

（五）提升服务质效，公共服务更加可及。一是深化医保经办服务队伍建设。全面深化“医路有保·四级助跑”试点建设，将25项医保服务全部下放至镇、村，新建3个镇级重点队伍、20个村级重点队伍，2024年全区医保业务办件量达4.66万件，其中通过镇、村办理3.15万件，占总办件量67.64%，不断夯实“15分钟医保服务圈”。二是推进医保宣传可及化。承接省级课题“医保宣传可及性研究课题”，开设医保智能咨询平台12393，推广“掌上医保”宣传码，创排“三句半”节目《为了人民身健康》，并开展文化下乡活动6场。开展“六进”活动，共举办各类宣传活动28场，发放资料1.2万余份。三是深入推进民生实事及公共服务“七优享”工程。2024年共涉及省政府民生实事4项、市公共服务“七优享”工程事项8项，均按要求高效完成。

（六）推进三医协同，持续深化医保改革。一是深入推进医保支付方式改革。开展2024年度城乡居民医保总额预算相关工作，协同推进台州市门诊按人头基金因素法支付政策优化和调整。二是提高国谈药品用药保障水平。全区已配备293种国谈药品，配备率达73.8%。三是推进药品医用耗材集中带量采购。药品在线结算率94.98%，医用耗材在线结算率92.12%，集中带量采购中选产品在线按时结算率99.98%，各项指标均位居全市前列。

（七）坚持严管厚爱，锻造高素质医保队伍。一是鲜明树立选人用人正确导向。严格履行选人用人主体责任，严格按照《党政领导干部选拔任用工作条例》规定的程序和要求选拔任用干部。2024年，新考录参公编制人员1名，没有提拔任用中层干部。二是壮大“医保管家”队伍。依托乡镇（街道）、村（社区）、两定机构和金融机构工作人员，全力破解基层医保队伍力量不足、专业性不强难题，在全区10个镇（街道）、219个村居（社区）和46家医银合作网点配备专（兼）职医保协办员共计554人，真正做到“村村都有人，人人懂医保”。三是强化指导教育。经常性开展谈心谈话，确保苗头性、倾向性问题能够早发现、早提醒、早纠正、早处理，把问题解决在萌芽阶段，全年班子成员共开展提醒谈话6次，党风廉政工作约谈10次。

二、2025年工作计划

（一）加强医保基金监管。加强“法治医保”建设，开展打击欺诈骗保专项整治，充分发挥“医保基金监管本地数据分析软件”功能，充分运用“创新中医堂馆违法违规监管”试点经验成果，加强部门联合监管力度，推进行刑衔接，形成监管合力。

（二）充分发挥“赔省心”项目成效。深化商保与基本医保同步结算，加大“赔省心”项目的宣传和应用，在现有基础上提升50％以上理赔人次，提高服务覆盖面。拓宽合作商保公司家数，新增2家以上合作公司，助力商业保险可持续发展。

（三）深化医保公共服务增值化改革。推进医保服务可及化，迭代升级路桥“医保地图”，强化AI智答功能。加强医保经办服务网点建设，巩固深化“医银健康包”项目成果，将更多高频服务事项下放至合作网点，引导群众在基层办理医保业务，夯实“15分钟医保服务圈”。提升基层医保服务能力，扎实推进2025年医保领域“高效办成一件事”重点事项。

（四）健全完善多层次医疗保障体系。一是全面实施长期护理保险制度。构建长护险经办服务体系，加强服务质量的监督，提升服务质效。二是大力推进参保扩面工作。精准定位断保、脱保、漏保等群体，开展分类施策，实施精准扩面。三是开展职工医保门诊共济改革。协同上级医保部门完善职工医保门诊制度，平稳推进职工医保门诊共济改革政策落地。