为贯彻落实省市医疗救助相关工作，根据《台州市医疗保障局 台州市民政局 台州市财政局关于进一步加强医疗救助工作的实施方案》（台医保联发〔2020〕8号）文件精神，路桥区医保局拟定了《台州市路桥区医疗救助工作实施细则》（以下简称细则），现就有关事项解读如下：

 一、《细则》制定背景和出台目的  

       脱贫攻坚是当前我国最大的政治任务和最大的民生工程，医保扶贫是脱贫攻坚的重要一环，是“两不愁三保障”的重要内容，医疗救助是医保扶贫的重要组成部分。今年是高水平全面建成小康社会和脱贫攻坚的收官之年，路桥区医保局成立以来，医疗救助职能随之划转，为更好地发挥部门之间协作，形成工作合力，健全工作机制，打赢扶贫攻坚战，确保“三保障”突出问题高质量解决，路桥区医保局结合路桥医疗救助工作实际，根据《浙江省社会救助条例》、《浙江省人民政府办公厅关于进一步完善医疗救助制度有关问题的通知》（浙政办发〔2014〕121号）和《浙江省医疗保障局、浙江省民政厅、浙江省财政厅关于进一步加强医疗救助工作的指导意见》（浙医保联发〔2019〕10号）、《台州市医疗保障局 台州市民政局 台州市财政局关于进一步加强医疗救助工作的实施方案》（台医保联发〔2020〕8号）等文件精神，就进一步加强我区医疗救助工作制定了实施细则。

二、《细则》的主要内容

   （一）统一医疗救助对象

    医疗救助对象主要包括：特困供养人员；孤儿；最低生活保障家庭成员（以下简称“低保对象”）；困境儿童；最低生活保障边缘家庭成员（以下简称“低保边缘对象”）；中华人民共和国成立前老党员、老游击队员、老交通员（以下简称“三老人员”）；百岁老人；重点优抚对象；纳入低保、低边的因病致贫对象和区城乡困难居民医疗救助工作领导小组确认需要医疗救助的其他特殊困难人员。

   （二）统一医疗救助方式

    1.资助参保。医疗救助对象参加路桥区城乡居民基本医疗保险、大病保险的个人缴费部分，由区财政按规定全额补贴。新增资助参保对象，经审批通过后当月资助参保，次月生效。个人当年已参保的，不退保费，次年资助参保。对退出对象，当年参保继续有效，次年不再资助。。

    2.医疗费用救助。一个医保年度内，医疗救助对象在定点医疗机构发生的规定范围内的医疗费用，扣除基本医保、大病保险和其他补充医疗保险补偿后的个人负担部分，纳入医疗救助范围。医疗救助和基本医保、大病保险实行全省统一的用药范围、诊疗项目和服务设施目录。

   （三）统一救助标准

 1.住院救助标准。特困供养人员和孤儿的基本医疗费用救助比例为100%；低保对象和困境儿童的住院自负合规医疗费用救助比例为70%；低保边缘对象、三老人员、百岁老人、重点优抚对象的住院自负合规医疗费用救助比例为60%；纳入低保、低边的因病致贫对象的住院自负合规医疗费用救助比例为50%。

低保对象、困境儿童、低保边缘对象、三老人员、百岁老人、重点优抚对象和纳入低保、低边的因病致贫对象的住院自负合规医疗费用5万元以上（含5万元）部分救助比例提高5%。符合条件的特殊病种门诊医疗费用的救助标准按照住院救助标准执行。

以上各类医疗救助情形均不设起付线，年度救助封顶线均为10万元。

2.门诊救助标准。特困供养人员和孤儿的基本医疗费用救助比例为100%,年度救助封顶线为600元;低保对象、困境儿童、低保边缘对象、三老人员、百岁老人、重点优抚对象和纳入低保、低边的因病致贫对象的门诊自负合规医疗费用救助比例为60%,年度救助封顶线均为400元。以上各类医疗救助情形均不设起付线。

3.罕见病救助。罕见病用药报销后的剩余费用，符合医疗救助条件的，按规定予以医疗救助。

（四）建立健全医疗救助机制

1.建立健全医疗救助“一站式” 结报工作机制。围绕“最多跑一次”改革，健全异地就医联网结算，让医疗救助对象在全国异地就医联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，凭本人社会保障卡实行医疗救助“一站式”结报，“一次都不用跑”。医疗救助费用先由定点医疗机构垫付，医疗机构定期向医保经办机构结算。

2.建立健全医疗救助精准识别工作机制。区医保局要加强与民政局、财政局、退役军人事务局等部门的沟通配合，对符合条件的对象及时落实医疗救助。在医保结算信息系统中设置大额医疗费用30万元（含）以上的预警提示，协助民政部门主动发现医疗支出过大的人员。

3.建立健全医疗救助对象资助参保工作机制。全面落实符合条件的困难群众资助参保工作，确保其及时纳入基本医保和大病保险范围。区医保局可从省级医保“全省医疗救助人员信息实时交互平台”以及通过和其他相关部门数据共享等方式及时获取当地困难群众数据，开展资助参保。

4.建立健全医疗救助补助资金的监督和管理工作机制。要规范医疗救助资金的使用，加大监督检查力度，提高医疗救助资金的使用绩效。区医保局应在年度内完成与定点医疗机构困难群众医疗救助费用结算工作，做好医疗费用事后网上审核结报工作，不得拖欠定点医疗机构和医疗救助对象报销费用。区财政局要按照年度收支平衡原则，合理安排医疗救助资金，落实符合资助参加城乡居民基本医疗保险条件的救助对象的缴费补贴，提高医疗救助的精准性和及时性。

5、建立健全医疗救助资金筹集和管理机制。医疗救助资金由区财政预算和社会筹集解决，以区财政投入为主，并纳入财政年度预算，积极鼓励社会团体、个人以及单位提供捐赠和资助。区财政应根据区医保局医疗救助的用款计划，在月初足额划拨。医疗救助资金实行专款专用，专户管理，按实支付，当年度资金不足由区财政相应追加，结余的结转到下年度。

《细则》从2020年7月1日起施行。

三、解读机关、解读人及联系方式

解读单位：台州市路桥区医疗保障局

解读人：章小平、方英英

联系方式：0576-82876288

             路桥区医疗保障局　　　　　　　　　　　　　　

2020年7月1日