各镇（街道）人民政府（办事处），区政府直属各单位：

为贯彻落实省市医疗救助相关工作，根据《台州市医疗保障局 台州市民政局 台州市财政局关于进一步加强医疗救助工作的实施方案》（台医保联发〔2020〕8号）文件精神，结合我区实际，经区政府同意，现将路医保发〔2020〕11号《台州市路桥区医疗救助工作实施细则》印发给你们，请结合实际认真贯彻落实。

台州市路桥区医疗保障局        台州市路桥区民政局

台州市路桥区财政局        台州市路桥区退役军人事务局

                                    2020年6月28日

台州市路桥区医疗救助工作实施细则

第一章  总  则

第一条  坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻落实党和政府有关扶贫工作决策部署，聚焦“两不愁三保障”，最大限度减少因病致贫、因病返贫现象，根据《浙江省社会救助条例》、《浙江省人民政府办公厅关于进一步完善医疗救助制度有关问题的通知》（浙政办发〔2014〕121号）和《浙江省医疗保障局、浙江省民政厅、浙江省财政厅关于进一步加强医疗救助工作的指导意见》（浙医保联发〔2019〕10号）、《关于印发<关于进一步加强医疗救助工作的实施方案>的通知》（台医保联发〔2020〕8号）等文件精神，结合我区实际，特修订本细则。

第二条  医疗救助制度遵循下列原则：

（一）政府主导与社会参与相结合，医疗救助制度与基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险等其它保障制度相衔接原则。

（二）医疗救助水平与我区经济社会发展相适应原则。

（三）医疗救助制度统一、标准有别的原则。

（四）公开、公平、公正原则。

第二章  医疗救助对象

第三条  医疗救助对象。凡本区户籍的下列常住人员，均为医疗救助对象：

1、特困供养人员；孤儿。

2、最低生活保障家庭成员（以下简称“低保对象”）；困境儿童。

3、最低生活保障边缘家庭成员（以下简称“低保边缘对象”）；中华人民共和国成立前老党员、老游击队员、老交通员（以下简称“三老人员”）；百岁老人；重点优抚对象。

4、纳入低保、低边的因病致贫对象。

第三章  医疗救助方式和待遇标准

第四条  资助参保。医疗救助对象参加路桥区城乡居民基本医疗保险、大病保险的个人缴费部分，由区财政按规定全额补贴。新增资助参保对象，经审批通过后当月资助参保，次月生效。个人当年已参保的，不退保费，次年资助参保。对退出对象，当年参保继续有效，次年不再资助。

第五条  医疗费用救助。一个医保年度内，医疗救助对象在定点医疗机构发生的规定范围内的医疗费用，扣除基本医保、大病保险和其他补充医疗保险补偿后的个人负担部分，纳入医疗救助范围。医疗救助和基本医保、大病保险实行全省统一的用药范围、诊疗项目和服务设施目录。

第六条  住院救助标准。特困供养人员和孤儿的基本医疗费用救助比例为100%；低保对象和困境儿童的住院自负合规医疗费用救助比例为70%；低保边缘对象、三老人员、百岁老人、重点优抚对象的住院自负合规医疗费用救助比例为60%；因病致贫对象的住院自负合规医疗费用救助比例为50%。

低保对象、困境儿童、低保边缘对象、三老人员、百岁老人、重点优抚对象和因病致贫对象的住院自负合规医疗费用5万元以上（含5万元）部分救助比例提高5%。符合条件的特殊病种门诊医疗费用的救助标准按照住院救助标准执行。

以上各类医疗救助情形均不设起付线，年度救助封顶线均为10万元。

第七条  门诊救助标准。特困供养人员和孤儿的基本医疗费用救助比例为100%,年度救助封顶线为600元;低保对象、困境儿童、低保边缘对象、三老人员、百岁老人、重点优抚对象和因病致贫对象的门诊自负合规医疗费用救助比例为60%,年度救助封顶线均为400元。以上各类医疗救助情形均不设起付线。

第八条  罕见病救助。罕见病用药报销后的剩余费用，符合医疗救助条件的，按规定予以医疗救助。

医疗救助对象的医疗费用救助有重叠的，救助待遇按就高原则享受，不得重复享受。

第九条  经区城乡困难居民医疗救助工作领导小组确认需要医疗救助的其他特殊困难人员，其救助标准和待遇由领导小组根据实际情况参照上述标准执行或酌情确定。

第四章  医疗救助工作机制

 第十条  建立健全“一站式”结报工作机制。围绕“最多跑一次”改革，健全异地就医联网结算，让医疗救助对象在全国异地就医联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，凭本人社会保障卡实行医疗救助“一站式”结报，“一次都不用跑”。医疗救助费用先由定点医疗机构垫付，医疗机构定期向医保经办机构结算。

第十一条  建立健全医疗救助精准识别工作机制。区医保局要加强与民政局、财政局、退役军人事务局等部门的沟通配合，对符合条件的对象及时落实医疗救助。在医保结算信息系统中设置大额医疗费用30万元（含）以上的预警提示，协助民政部门主动发现医疗支出过大的人员。

第十二条  建立健全医疗救助对象资助参保工作机制。要全面落实符合条件的困难群众资助参保工作，确保其及时纳入基本医保和大病保险范围。区医保局可从省级医保“全省医疗救助人员信息实时交互平台”以及通过和其他相关部门数据共享等方式及时获取当地困难群众数据，开展资助参保。

第十三条  建立健全医疗救助补助资金的监督和管理工作机制。要规范医疗救助资金的使用，加大监督检查力度，提高医疗救助资金的使用绩效。区医保局应在年度内完成与定点医疗机构困难群众医疗救助费用结算工作，做好医疗费用事后网上审核结报工作，不得拖欠定点医疗机构和医疗救助对象报销费用。区财政局要按照年度收支平衡原则，合理安排医疗救助资金，落实符合资助参加城乡居民基本医疗保险条件的救助对象的缴费补贴，提高医疗救助的精准性和及时性。

第十四条  建立健全医疗救助资金筹集和管理机制。医疗救助资金由区财政预算和社会筹集解决，以区财政投入为主，并纳入财政年度预算，积极鼓励社会团体、个人以及单位提供捐赠和资助。区财政应根据区医保局医疗救助的用款计划，在月初足额划拨。医疗救助资金实行专款专用，专户管理，按实支付，当年度资金不足由区财政相应追加，结余的结转到下年度。

第五章  组织领导和工作职责

第十五条  组织领导。建立由区政府办公室分管副主任任组长，由区医保、民政、财政、卫健、退役军人事务等部门负责人参加的城乡困难居民医疗救助工作领导小组（以下简称“领导小组”），负责指导全面工作，处理医疗救助工作中出现的重大问题及其他特殊情况，不断完善医疗救助政策措施。工作小组下设办公室，办公室设在区医保局。

第十六条  工作职责。按照“符合条件的困难群众资助参保率达到100%和医疗救助政策落实率达到100%”（简称“两个百分百”）医疗救助的工作目标，各相关部门要积极做好医疗救助各项工作，具体工作职责和分工如下：

区医保局负责医疗救助业务的审核、审批及医疗救助费用的核算、发放、汇总上报工作；资助对象参加城乡居民医疗保险的审核、审批、上报等工作。

区民政局负责做好特困供养人员、低保对象、低保边缘对象、纳入低保低边的因病致贫对象、孤儿、困境儿童、三老人员、百岁老人等对象的认定管理工作，做好全省社会救助信息系统数据录入、维护更新等工作，及时提供动态名单，与区医保局实现数据共享。

区财政局负责做好医疗救助资金保障和使用监督管理工作。

区退役军人事务局负责做好重点优抚对象的报批、认定工作，及时提供动态名单，与区医保局实现数据共享。

区卫健局负责建立疾病应急救助制度，加强对医疗机构疾病应急救助工作的监督管理，规范定点医疗机构的医疗服务行为，控制医疗费用的不合理支出，督促医疗机构降低医疗成本，合理收费，尽可能地为医疗救助对象提供价廉质优的服务。

区慈善总会、红十字会等社会团体负责帮助筹措救助资金，支持医疗救助工作，发挥社会救助的优势。

区审计局适时对医疗救助资金进行审计。

第六章  其  他

第十七条  医疗救助对象以虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助资金的，责令追回非法获取的救助资金，情节严重的依法移送司法机关处理，并将相关情况记入个人征信系统。

第十八条  从事困难居民医疗救助管理审批的工作人员有玩忽职守、徇私或贪污、挪用、扣压医疗救助资金的，视情节轻重予以党纪、政纪处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第十九条  本细则自2020年7月1日起施行。